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上海大学生补充商业医疗保险纳入商业保险

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上海市教育委员会 中国保险监督管理委员会 上海监管局 上海市卫生和计划生育委员会 上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室关于做好大学生补充商业医疗保险工作的通知

各高等学校、各相关保险公司、各医保定点医院:

  根据国家《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)和本市《上海市人民政府关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》(沪府发〔2011〕18号)的要求,2011年起我市已将高校大学生纳入城镇居民基本医疗保险。为了进一步提高本市大学生医疗保障水平,鼓励各商业保险公司积极参与大学生补充商业医疗保险各项工作,做好与基本医疗保险的对接,并确保此项工作能有序开展,现将有关要求通知如下:

  1.大学生补充商业医疗保险属于商业保险,以大学生自愿投保为原则,由商业保险公司与各高校自行协商办理。参加大学生补充商业医疗保险的各商业保险公司,应遵守有关法律法规和监管政策,根据上海市政府的有关要求,确保与高校学生所享受的社会保险的对接,并自觉维护市场秩序,开展良性竞争。

  2.上海市各有关部门和上海保监局将积极探索建立全市统一的归口协调管理和规范运作机制。

  3.各保险公司要严格按照上海市保险同业公会《关于印发 上海市大学生补充商业医疗保险指导意见 的通知》(沪保同业公会〔2013〕5号)的要求,合理设计条款和费率,规范运营,简化流程,做好宣传、投保、理赔等服务。

  4.各保险公司应做好对条款内容特别是就诊医院、保障范围、支付标准、除外责任等的解释和告知工作。各高校应配合保险公司,共同做好大学生补充商业医疗保险的宣传工作,积极推动在校学生参保,同时应协助大学生办理投保和缴费手续。

  5.各保险公司、高等院校和定点医院要密切配合,做好医疗诊治、费用结算、理赔等服务工作。各定点医院应配合保险公司核实学生住院信息,准确计算商业保险应承担的费用额度,并向被保险人出具相关证明材料。

  6.各保险公司要及时有效处理索赔案件,帮助高校学生解决实际困难;要做好咨询投诉工作;并探索建立高校学生重大疾病和意外伤害专项基金和补助机制。

  7.在实施方案框架内,鼓励积极探索理赔流程、结算方式等方面的创新。支持各保险公司和定点医院利用信息化手段,逐步建立直接结算机制,并不断优化理赔流程,简化理赔手续,切实为大学生提供温馨、便捷的服务。

  8.各高校及保险公司要按照方案要求,每保险年度开展总结评估工作,及时反馈工作开展过程中遇到的问题,不断完善工作方案。相关工作情况应定期向主管部门反馈。

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