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有关读懂重疾险的“必保”与“免责”条款

我国针对重大疾病保险建立了第一个行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)。《规范》的出台使保险公司今后在制定重大疾病保险时有明确依据和责任。

根据《规范》,保险公司销售的重大疾病保险,所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)”六种核心疾病。对于其他疾病种类,保险公司可以选择使用,但合同中涉及到的疾病名称和疾病定义,必须使用标准定义。

另外,《规范》还列出了包括“被保险人服用、吸食或注射毒品”、“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”、“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”等8类行为作为除外责任。但《规范》特别强调,保险公司在合同中列出的除外责任不能超出这一范围。

一、25种疾病的名称如下:

1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

2.急性心肌梗塞

3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术

5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术

6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术

7.多个肢体缺失—完全性断离

8.急性或亚急性重症肝炎

9.良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗

10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致

11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍

12.深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致。

13.双耳失聪—永久不可逆

14.双目失明—永久不可逆

15.瘫痪—永久完全

16.心脏瓣膜手术—须开胸手术

17.严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失

18.严重脑损伤—永久性的功能障碍

19.严重帕金森病—自主生活能力完全丧失

20.严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%

21..严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现

22.严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失

23.语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月

24.重型再生障碍性贫血

25.主动脉手术—须开胸或开腹手术

二、6种必保疾病:

1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

2.急性心肌梗塞

3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术

5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸

6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术。

三、下列疾病不在保障范围内:

(1)原位癌;

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

四、重大疾病保险的除外责任

因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

3.被保险人服用、吸食或注射毒品;

4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

本文标签: 重疾险 免责
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