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投保时隐瞒病情而遭到拒赔

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保单中未列明疾病可不告知

2000年,孙先生给妻子购买了一份保额为20000元的大病医疗保险。9年后孙先生的妻子因慢性肾功能衰竭入院,他多次向保险公司索取医疗赔偿,均因投保时隐瞒了患有糖尿病的事实而遭到拒赔。

法院经审理认为,孙先生妻子确实于1994年就患有糖尿病,在投保时存在隐瞒病情的行为。但由于双方所签订的保险合同免责条款中没有约定隐瞒患糖尿病的事实保险公司就可以解除保险合同不承担赔偿或者给付保险金责任,保险公司仍然有给付孙某保险金的义务。

对此审理结果,明亚保险资深经纪人郭冲向《经济参考报》记者点评说,如实告知是投保的基础,如果抱有侥幸心理而不履行如实告知义务,会造成理赔的麻烦,但保单中没有列明的疾病可以不告知。按照保险法中的“不可抗辩规则”,自保险合同成立之日起满两年后,保险公司不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同。

重大过失和故意行为不理赔

郭冲说,原则上保险合同满两年后,不管任何原因保险公司都必须赔付,但重大过失和故意行为除外。故意行为是指投保人明知不能承保而故意隐瞒,导致保险公司要赔偿很大的金额;重大过失是指明知有问题而放纵事情的发生,造成对第三方的重大影响,这两种情况保险公司都不会正常赔偿。

按照保险法的规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

正是因为故意不履行如实告知义务,过去不少投保人向保险公司提起的诉讼被法院驳回。

2008年2月26日、3月1日,苏先生父亲作为投保人、被保险人向保险公司分别投保了重大疾病保险、终身寿险(B)等险种共计35份,身故受益人均为苏先生。上述投保书中保险公司关于健康告知事项的书面询问,投保人均选择“否”。

2008年5月,苏先生父亲患病,6月5日身故。保险公司以其父投保时没有如实告知有关情况为由,擅自解除保险合同并拒赔。苏先生认为,其父在投保时没有疾病,患病是在保险合同签订后,不存在故意不履行如实告知义务的问题,遂向法院提起诉讼。

法院经审理查明,2008年2月25日,原告父亲在某医院进行检查,结果为肝脏弥漫性病变。原告父亲在投保书中“声明与授权”处签字,依据声明内容,其应当对包括健康告知事项在内的投保书的全部内容承担如实告知的义务。法院判决驳回原告苏先生的全部诉讼请求。

明亚保险经纪公司北京分公司副总经理王鹏告诉《经济参考报》记者,如果保险公司有证据证明投保人是恶意的,而且隐瞒病情对当时的核保结果产生了比较大的影响,这种情况下保险公司是可以拒赔的。

王鹏说,保险体现公平和互助,如果每个人都“逆选择”而隐瞒病情,最后保险公司都承担不了风险,其实所有人都会有损失。