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制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人帐户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,都可以由个人帐户支付。统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。

假如这个“门槛”定为100,那么,一个人发生100以内的费用,不在统筹基金支付范围,只有发生100以上的费用,才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。统筹基金最高支付限额,统筹基金所能支付的最高限额,也就是“封顶额”,也有称“封顶线”,实质不是一个统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。

假如这个“封顶额”10000,那么一个人发生医疗费用20000时,社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围,如果属于统筹基金支付范围(假定是住院医疗费用),还需要扣除起付标准以下医疗费用(假定是100),则统筹基金将对19900按规定比例(假定为90%)支付17910,但由于10000封顶,因此只能给付10000,实际统筹基金支付并不是17910。

本文标签: 统筹基金
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