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福州超1/3医保申报通过网络医保信息化进程加快建立医疗保险信息库大局已定完成

随着医改进程的不断加快,越来越多省市将医改重点转向信息化监管方向。据了解,福州市医保中心自2011年下半年就开始全面启动网上申报工伤,不仅起到了减员增效的作用,在群众中也有较好呼声,窗口排长队、等待时间过长等问题都有很大缓解,目前网上申报业务已占据业务总量“半壁江山”。

据了解,仅开始网上申报业务以来各项工作取得较好成绩。依托网络平台,福州市医保中心可以及时发布定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医药费用信息,方便参保人员查询。同时,福州市医保中心还开通了968906咨询热线,建立语音呼叫中心系统,增加语音服务及自动录音功能,满足参保人员咨询政策的需求。此外,该中心还搭建了医疗费用报销短信通知平台,免费告知参保人员医疗费用、报销金额及资金到账情况。

去年八月末,人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(以下简称“《意见》”),要求今后相关按部门将完善医疗保险信息库,促进医疗服务信息及时准确传递。

同时,建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等,使用符合全国统一标准的信息代码,做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网,进一步明确和细化接口信息规范,力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传,消除人为操作因素,保证上传数据的真实性和完整性。

另外,建立医疗保险监控系统,规范医疗服务信息监控标准,进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设,扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统,及时向定点医疗机构提供监控提示信息,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。

经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围,根据协议管理要求和多发案件特点,建立和完善监控规则,设置监控指标,规范监控标准,通过设置不同的警戒线实现分级监控。

今后,经办机构将指定专人负责医疗保险费用数据分析工作,重点加强对异常数据的分析。对医务人员,要重点分析服务人数、人次和增长情况,药品处方情况,以及次均费用和总费用增长情况,对有违规记录,出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员,要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析,有针对性地进行监控。

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