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观察期是指合同成立后保险责任生效之前,即观察期所发生的事故,保险人不负责赔偿。

观察期条款是健康保险合同特有的条款,在人寿保险人身意外伤害保险合同中没有此项条款。所谓观察期又称等待期,是指从健康保险合同生效日开始后一定时期内,对被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故,保险公司不承担责任。观察期结束后保险公司才按照约定的内容承担保险责任,因此,观察期也可以称为免责期。

观察期条款就是将宽限期以条款的形式予以规定。需要指出的是,观察期只是针对疾病事件而言,因意外事故所致的身故、医疗费用支出、收入损失则不受宽限期条款的约束,一旦合同生效,保险公司即承担保险责任。

之所以设定观察期条款,是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为。根据保险原理,要求被保险人在投保健康保险时,身体没有任何疾病,但由于保险公司对被保险人身体健康状况的了解,仅限于被保险人自己的介绍,即使体检也不能全面、准确地反映被保险人的身体状况,如果被保险人带病投保又不如实告知,保险公司是很难判断和甄别的。于是,从理论上做了一个假设,即被保险人在合同生效后的180天内因疾病导致保险事件的发生,保险人可以假定该疾病在投保时就已经存在,故不负责任;如果是在合同生效180天后发生因疾病而导致的费用支出等保险事故,则假定为投保后所患疾病,保险人对此承担保险责任。设定观察期的主要目的是保证保险公司尽可能地控制被保险人带病投保的风险,维护经营的安全和稳定。

观察期的长短根据健康保险险种的不同而不同,常见的有以下几种规定:

(1)长期健康保险(疾病保险)。长期健康保险的观察期一般为合同生效后180天,观察期内发生合同约定的疾病,保险公司不承担保险责任,但可以在扣除手续费后退还保费

(2)短期健康保险。如医疗费用保险,初次投保的观察期为30~90天,此期间被保险人因疾病发生医疗费用支出,保险公司不承担给付责任,但续保不受观察期的限制。

(3)失能收入损失保险。失能收入损失保险的观察期,是指被保险人于丧失工作能力开始后的一定时间(通常为7~365天)内,保险公司不负给付责任,待观察期结束后,保险公司才根据被保险人丧失工作能力的具体情况给付保险金。规定观察期的目的在于尽可能准确了解被保险人丧失工作能力的持续状态,判定是否全部或部分工作能力丧失,评估保险金开始给付的时间和金额。

本文标签: 太平洋保险
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