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社保目录中的医药费和国产材料费是社保中的医疗保险报销的,而且没有伤残及身故保障。需要自费进口材料费和医保目录外的医药费,特别是重大疾病中有很多进口药及辅助药都不能报,所以,除了医保外,还需要买点商业医疗保险作为补充医疗保险

商业补充医疗保险有以下特点:一、针对不同结算方式,商业补充医疗保险可采取不同的保障方式.(1)按服务项目结算。由于按服务项目结算,医疗机构没有动力去控制医疗费用,所以,对这类城市而言,普遍医疗费用偏高,费用增长偏快。所以,这类城市社保机构往往都规定了相应的考核指标,平均住院天数和人均医疗费用等是常见的考核指标。

商业补充医疗保险可以根据社保机构规定的考核指标的采取相应的补偿方式,如规定了医疗机构平均住院天数考核指标,商业补充医疗保险就比较适合采取定额补偿的方式,如每住院一天支付多少元,如规定了人均医疗费用考核指标,就比较适合采取对个人自付部分按一定比例进行二次报销的方式。

(2)按服务单元结算。在单纯的按服务单元结算方式下,医疗机构有控制医疗费用的积极性,人均医疗费用一般不会很高。但在这种结算方式下,医疗机构可能会存在替代补偿的行为,将应由社保机构支付的转嫁给参保人员支付,导致参保人员个人自付比例偏高。所以,根据这种情况,商业补充医疗保险比较适合采取对个人自付部分按一定比例进行二次报销的方式。

二、商业补充医疗保险能够对被保险企业或参保人员进行合理的选择

目前商业补充医疗保险主要是针对企业,采取团体险的承保方式,这就需要保险人对企业的有关情况进行必要的了解。影响商业补充医疗保险支付的企业因素主要有:企业工作内容、健康福利状况、以往医疗费用水平、被保险企业年龄结构等。一些化工类企业、采矿企业的工作内容本身就易引起员工各类癌症发病率增加,导致企业总体医疗费用支出增加;企业健康福利待遇较好时,员工会重视自身健康状况,定期体检和员工保健工作的开展会显著降低疾病发生,而且,疾病的及早发现与及早治疗能显著改善治疗效果和降低医疗费用;企业员工以往医疗费用水平对以后的医疗费用水平有一定影响,这是因为医疗费用支出存在一定的惯性,与企业性质、员工本身健康状况、员工就医选择这三方面的延续性有关;企业员工年龄机构与住院率高低也密切相关。因此,对被保险企业和参保人员进行合理的选择,有助于保险人规避风险。

三、商业补充医疗保险能够设计出针对具体情况的附加条款

一些特殊疾病的治疗,需要使用特殊的治疗、药品,这类治疗项目或药品可能特别昂贵且不属于医疗范围内。如血液透析病人,需使用骁悉或一些升白药等,这类药品,价格昂贵且大部分不在医保范围内,参保人员一旦需要使用便导致个人负担沉重。保险人可针对这些治疗项目和药品设计出相应的附加条款,使参保人员能较低的费率获得较充分的保障。

四、商业补充医疗保险与医保紧密结合,共同控制道德风险

由于医保的责任也包括控制费用和杜绝不规范医疗行为,在这点上,医保与商业补充医疗保险是一致的,但医保具有商业补充医疗保险不具有的力度和效果,通过与医保密切合作,保险人可以来最大程度控制医疗道德风险。自从发布保险业国十条后,商业补充医疗保险向前的脚步进一步加快,作为基本医疗保险的有力补充,给个人提供了强有力的保证。

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