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 购买健康险体检的重要性。体检,既是当事人检视身体健康的直接途径,也是保险公司核保时了解被保险人并控制承保风险的首选方法。在投保时,要不要体检、结果好不好、投保后健康状况是否有变,这些问题都关乎保险当事人的权责利益。

 无须体检也要如实告知。孙先生买了一份长期健康险,这份保险不用体检。后来,孙先生因病住院,并提出理赔申请。在调查后,保险公司发现,在投保前的医保记录中,孙先生有“反复头晕、头痛两年”,“两年前因头晕、头痛外院就诊显示高血压,长期服药治疗,原有高血脂史……”等病史,因而拒赔。

 保险合同是基于最大诚信原则,在双方诚实守信的基础上签订的合同。投保人应明白如实告知的重要性,投保时认真履行告知义务,不能因为不需要体检就故意隐瞒有关病史或其他有关事实。如果没有如实告知,即使缴付了保费,拿到了保险合同,也不一定能拿到理赔款,因为保险公司在理赔时都要进行必要的调查和审核。一旦发现投保人存在没有如实告知的情况,就可能依据《保险法》和保险合同条款拒绝赔付或解除合同。因此,如实告知不仅是投保人应尽的义务,也是投保人维护自身合法权益的基本方法。

 体检正常不等于出险获赔。赵先生在女儿出生不久时替她投保了一份分红型终身寿险,附加住院医疗险。投保时体检并没查出其女儿患有心脏病,但后来在医院查出来。保险公司以此为由拒赔,并指出附加住院保险条款中有一项责任免除条款——“先天性固有疾病及其并发症”。要求理赔的赵先生十分不解。

 体检是保险公司核保的一个重要手段。根据体检的情况,保险公司可以决定是否承保,以什么样的费率承保。

 责任免除条款是明确保险公司责任范围的重要条款,凡是责任免除条款中已经列明的情形,保险公司都不负赔偿责任。责任免除条款的内容不受体检与否的限制。例如,一般的寿险产品都将艾滋病列为责任免除,如果被保险人因感染艾滋病而发生保险事故,保险公司不负赔偿责任,不管核保体检时是否查出其患有艾滋病。所以,尽管核保体检和责任免除都是保险公司控制风险的手段,但核保体检并不能替代责任免除。

 根据近日发布的《人身保险业务基本服务规定》今年5月1日起施行,如无合同约定,保险公司要在5个工作日情形复杂的需30个工作日内对索赔进行核定,对赵先生的拒赔应在做出核定后3日内发出书面通知,并说明理由。此外,虽然保险公司因赵先生女儿的先天性疾病不予赔付,但保险合同的有效性不受影响。

 申请复效应重新体检。安先生多年前买了一份养老险,在缴纳两年保费后离开上海,没有续缴,造成保险合同失效。安先生回来后,保险公司同意他申请保险合同复效。安先生本以为补缴保费便可复效,但被要求参加体检。保险公司在体检中发现安先生血糖指标偏高并有蛋白尿史,因而做出复效加收保费决定。安先生对此难以接受。

 大多数长期人身保险合同会提供分期缴纳保险费的交费方式。为保证保单的有效性,选择分期缴费的投保人要按时缴纳续期保费。如果未按时缴纳续期保费,被保险人不幸在60天的宽限期内发生保险事故,保险公司承担保险责任,但在给付保险金时要扣除欠缴的保费。如未按时缴纳续期保费,合同效力中止,保单失效。被保险人在宽限期后发生保险事故,除合同另有约定,被保险人将无法得到保障。

 保单失效后的两年内,投保人可申请复效,但复效并不是无条件、无成本。单从承保行为看,申请复效相当于重新投保。因此,保险公司为控制风险,完全有理由要求投保人按规定重新体检。如果结果表明投保人已不是标准体,则须按保险公司要求增加保费;如果体检结果不符合承保条件,复效申请还会被拒。

 根据《人身保险业务基本服务规定》,对需要体检、生存调查的投保申请,在收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内,保险公司要通知投保人,并在收到相应报告之日起15个工作日内告知核保结果,如果同意承保,还应完成合同制作和送达;不需体检或生存调查并同意承保的,应在收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成合同制作和送达。

本文标签: 投保 健康保险 保险
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