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上海市医保局关于贯彻《上海市城镇私营企业职工和个体工商户及其帮工医疗保险暂行办法》的实施细则

上海市医保局关于贯彻《上海市城镇私营企业职工和个体工商户及其帮工医疗保险暂行办法》的实施细则为了逐步完善医疗保险制度,保障城镇私营企业职工和个体工商户及其帮工的基本医疗,根据上海市人民政府发布的《上海市城镇私营企业职工和个体工商户及其帮工医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制订本实施细则。
一、适用范围和对象
(一)《暂行办法》所指的“私营企业”、“个体工商户”是指本市范围内、经工商行政管理部门登记注册的,并按《上海市城镇私营企业职工养老保险办法》、《上海市城镇个体工商户及其帮工养老保险办法》规定,参加养老保险的城镇私营企业(以下简称“私营企业”)和个体工商户(以下简称“个体户”)。
(二)私营企业职工和个体户及其帮工是指:1.私营企业中已设立本市养老保险帐户的业主;2.在私营企业中参加养老保险已设立本市养老保险帐户的在职职工;3.个体户中已设立本市养老保险帐户的个体户本人;4.个体户中已设立本市养老保险帐户的帮工;5.按照上海市城镇私营企业职工、个体户及其帮工养老保险办法的有关规定,按月领取养老金的人员。
二、医疗保险待遇的起算
(一)《暂行办法》施行之月前已参加本市养老保险的,并设立养老保险帐户的人员,在施行之月按规定缴纳医疗保险费的,可自1997年5月1日起享受规定的医疗保险待遇。
(二)下列人员自参加本市养老保险并按规定连续缴纳医疗保险费满6个月后,可享受规定的医疗保险待遇:1997年5月1日后参加养老保险和医疗保险,以及1997年5月1日前已参加养老保险,但在《暂行办法》施行1个月后参加医疗保险的人员。
但上列人员中具备下述情况的,可以在参加医疗保险之月享受规定的医疗保险待遇:1997年5月1日以后到私营企业或个体户(含1997年5月1日以后成立的上述单位)工作的人员中,其原设立的养老保险帐户中的缴费年限(含视作缴费年限的工龄,下同)超过1年,不足10年,并按本规定重新参加保险时,中断时间未超过12个月;或原有缴费年限超过10年,并按本规定重新参加保险时,中断时间未超过24个月的人员,在缴纳第一个月医疗保险费后,即可享受医疗保险待遇。
三、医疗保险的登记
(一)原已按照《上海市城镇私营企业职工养老保险办法》参加养老保险的私营企业,自《暂行办法》实施之月参加医疗保险的,其医疗保险关系可自动确立。企业应到原办理养老保险缴费的区县社会保险事业管理中心(以下简称“区县结算机构”)
办理医疗保险费的核定和缴费手续,同时到同一区县医疗保险办公室办理登记手续。
其他私营企业应到企业所在地的区县医疗保险办公室办理登记手续,同时应到区县结算机构办理医疗保险费的核定和缴费手续。
(二)私营企业在办理登记手续时,应按规定提供《营业执照》(影印件),并填报《上海市城镇企业职工住院医疗保险单位登记表》,以及《上海市城镇私营企业职工医疗保险名册》。
(三)私营企业发生分立、合并、迁址或终止,以及职工发生录用、减员(包括辞退在职人员、自动离职人员和被企业开除、除名人员等)时,应在有关情况发生之日起30日内,出具有关文件、证明,到企业原办理登记的区县医疗保险办公室办理登记、变更登记或注销手续。
(四)个体户及其帮工医疗保险登记办法,原则上依照以上规定执行。
四、医疗保险费的缴纳医疗保险费的缴纳比例,依照《暂行办法》规定执行。
私营企业和个体户应当每月按规定期限向指定的区县结算机构缴纳医疗保险费,不得逾期缴费或者漏缴、少缴。
医疗保险费征收的具体操作办法由市结算机构另行规定。
五、医疗保险凭证私营企业按规定为其职工缴纳医疗保险费后,其职工因患病享受医疗保险待遇时,由其企业向所在地的区县医疗保险办公室领取有关的医疗保险凭证。
个体户本人及其帮工由其本人(或家属)向所在地的区县医疗保险办公室领取有关人员的医疗保险凭证。
六、约定医疗机构和职工就医
(一)私营企业应按照“方便、就近”的原则,为其职工在经市卫生局和市医疗保险局核准的本市约定医疗机构中,选择1至2家不同级别的医疗机构作为指定的就医机构,并报区县医疗保险办公室核准。
私营企业发生分立、合并、转让、迁址后,需重新指定医疗机构的,应报经区县医疗保险办公室核准。
(二)个体户本人及其帮工的就医机构确定与就医办法,依照以上规定执行。
七、医疗费用的支付与结算
(一)私营企业及其职工医疗保险费的支付和结算,依照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》和《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》执行。
(二)个体户及其帮工的医疗保险费结算办法按以下规定执行:
1.上述两个《暂行办法》中规定,应由医院向医院所在地的区县医疗保险办公室申请结算的办法不变。
2.规定可由企业向企业所在地的区县医疗保险办公室申请结算的医疗费用,由个体户或帮工将发生的医疗费原始收据和复印件交所在地的区县医疗保险办公室,由其初审并在原始收据上加盖“×区(县)医疗保险办公室费用审核章”后,将原始收据退还给个体户或帮工,将复印件留下备查。区县医疗保险办公室按月将本地区申报结算的所有个体户或帮工所发生的医疗费用填写《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算表》(沪医保9号表)及《上海市城镇企业职工住院医疗保险医疗费支付凭证》,经市医疗保险局终审后,区县医疗保险办公室即可将应由医疗保险支付的费用,直接支付给个体户本人或帮工,同时市医疗保险局通知各区县结算机构向各区县医疗保险办公室拨款。
3.个体户或帮工所发生的恶性肿瘤门诊化学治疗、放射治疗和重症尿毒症门诊血透治疗、腹透治疗及家庭病床等,由医疗保险支付的费用,应使用有关的医疗保险凭证,通过医疗机构记帐后,由医疗机构向所在地的区县医疗保险办公室结算。
4.个体户或帮工因特殊原因未使用医疗保险凭证,而发生的医疗费用属于医疗保险支付范围的,由区县医疗保险办公室按上述办法填写有关报表,向市医疗保险局申报结算。
八、其他
(一)各级私营企业协会和个体劳动者协会配合医疗保险管理机构,参与私营企业、个体户的医疗保险管理工作。
(二)本实施细则其他未尽事宜,依照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》、《关于贯彻〈上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法〉的实施细则》,以及《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》、《关于贯彻〈上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法〉的实施细则》的有关规定执行。
(三)本实施细则由市医疗保险局负责解释。
(四)本实施细则自1997年5月1日起施行。
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