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沈阳市调整原城镇居民大额补充医疗保险政策,个人缴纳的大额补充保险费需用于建立城镇居民补充医疗保险。昨日,记者从沈阳市政府了解到,日前沈阳市人力资源和社会保障局与沈阳市财政局一道下发了《关于建立城镇居民补充医疗保险的通知》,其中就提到了上述内容。据了解,此次调整的适用范围包括参加沈阳市城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费用和补充医疗保险费用的人员,其缴费标准为成年及老年人每人每年38元,在校学生及其他未成年人每人每年10元。
在补偿标准方面,城镇居民大病保险支付后,符合大病保险支付范围的个人自付的医疗费用,将由补充保险按65%的比例补偿。而在费用拨付方面,居民补充医疗保险费由市医保局按季拨付给承办的商业保险公司。每季拨付额为大病补充保险费的确认额。《通知》中提到,凡在本市定点医疗机构就医的参保人员,均可直接在定点医疗机构享受补偿待遇,其补偿费用先由定点医疗机构垫付,待定点医疗机构与市医保局结算后,由市医保局将补充医疗保险费用情况通报给商业保险公司,再由商业保险公司审核后拨付给各定点医疗机构。转外就医、长期居外就医、外出急诊就医等符合居民大病保险报销范围的,由市医保局受理补充医疗保险结算业务,结算的费用由商业保险公司负责拨付给参保人员。
《通知》中还提到,商业保险公司要提高补充医疗保险的运行效率。居民补充医疗保险运营成本为筹资额的3%,盈利率为3%。其中盈利率的50%与控费情况挂钩,按审查不合理医疗费用的50%比例计提,最高不超过1.5%。实际使用结余部分结转下一年度,用于抵减下一年度保险费。发生政策性亏损时,承办公司提供运营情况分析报告,由市人力资源和社会保障局协调市财政局予以调整。据了解,实施城镇居民补充医疗保险后,在院端计算机结算程序未开发完成之前,发生的符合补充保险支付的医疗费用,由承办补充保险的商业保险公司负责手工报销。
待院端结算程序开发上线后,参保人员直接在定点医疗机构持卡享受补充保险待遇。与此同时,城镇居民补充医疗保险缴费标准及支付范围需要调整时,由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见,报市政府批准后执行。

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