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有关《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》出台

各一类定点医疗机构:为探索建立多元化的医疗保险费用支付体系,合理控制医疗费用,进一步减轻参保人员医疗负担,根据《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》(皖人社发〔2011〕38号)文件规定,结合我市实际,我局制定了《蚌埠市基本医疗保险单病种结算管理试行办法》,现印发给你们,请遵照执行。附件:蚌埠市基本医疗保险单病种结算管理试行办法二○一一年十二月六日蚌埠市基本医疗保险单病种结算管理试行办法第一条单病种结算是对疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用较为集中的病种或治疗方式,以单个病种为单元实行单独结算的付费方式。第二条在实行以预算管理、总额控制为主的复合式结算办法基础上,进一步按照病种准入、费用标准谈判、动态评估调整的原则,逐步探索并完善单病种结算管理方式。第三条纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的单病种,应同时具备以下条件:(一)诊断明确,技术成熟,治疗规范,疗效确切;(二)个体费用相对清楚、差异不大且易于确定;(三)所申请的病种须在本院卫生行政部门许可的诊疗范围内;(四)以手术类病种为主。对经国家卫生部颁布的具有规范临床诊疗路径和质量控制标准的病种优先纳入范围。第四条承担基本医疗保险住院业务的定点医疗机构,可于每年11月份向市医疗保险经办机构提出实行单病种结算申请。申请时应提供下列材料:(一)国家颁布的单病种临床诊疗路径或医疗机构自行研究确定的临床诊疗路径;(二)价格测算依据,包括检查检验费、治疗费、手术费、麻醉费以及体内植入性材料、人工器官、贵重耗材、医疗器械使用价格等。第五条单病种实行定额结算,明确每个单病种医疗费用总额和医疗保险基金支付标准。实施单病种治疗的患者个人医疗费用负担(使用进口体内置放材料除外),包括医疗保险基金不予支付部分,不得超过单病种医疗费用总额的25%。具体定额结算办法由市医疗保险经办机构负责制定。第六条单病种结算费用标准通过谈判方式确定,由市医疗保险经办机构负责组织实施。谈判应遵循公平、公正、平等、协商的原则,经谈判确定的单病种及费用标准在相关媒体上公布,并由市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议,实行协议管理。第七条定点医疗机构应对实施单病种治疗的患者进行跟踪随访,作出效果评估,并将评估报告及患者的跟踪随访记录,于实行单病种结算后的次年1月报送市医疗保险经办机构。第八条定点医疗机构要严格掌握实行单病种结算的适应病种,参保人员同时患有两种以上符合单病种结算的疾病且需同时治疗,或者在单病种治疗过程中出现其它严重合并症的,可退出单病种结算办法。第九条市医疗保险经办机构应定期会请有关部门,组织相关专业的专家对单病种结算管理执行情况进行评估,提出单病种及病种费用标准的评估意见。经评定效果不理想的,不再纳入单病种结算范围。第十条定点医疗机构存在以下情形的,将取消其承做的相应单病种医疗保险结算资格:(一)被暂停医疗保险业务或取消定点资格的;(二)在开展单病种诊疗业务过程中,经审核或举报查实存在违反医疗保险规定的;(三)不按要求报送效果评估报告的;(四)承做的单病种经评估不适合纳入单病种结算管理的。第十一条医疗保险经办机构应加强单病种结算管理,注意收集单病种结算运行情况,定期对单病种结算运行中存在的问题进行汇总分析。同时加大对定点医疗机构的日常监督检查力度,并将日常检查情况纳入年度考核。第十二条本办法自2012年1月1日起执行。市辖三县按照本办法执行。

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