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综上所述,中国农村合作医疗制度从某种意义上是从东欧国家移植来的。所谓的制度移植指的是 某个制度或一组制度从其原生地转移到其他环境并被实践的过程 。 中国和南斯拉夫农村的卫生与经济状况基本相似,所以南斯拉夫实行的农村合作医疗制度具有 示范性 和 普适性 。
不过,制度移植并不是照搬,而是要和本地的具体情况和制度环境相适应。陈志潜的突出贡献在于在培训农村卫生员的基础上,建立了村、乡、县三级卫生保健体系,把乡村卫生建设理论变成现实。这一体系 为国民政府肯定,后来一直被沿用。至于国际联盟卫生组织提出的建立卫生合作保险机构,多数实验区都没有建立,这一方面由于中国农村的极端贫困,农民吃饭都成为问题,哪里会有钱去吃药,所以采取向农民收取保健费的办法是非常困难的。另一方面,这些实验区都属于实验性质,经费有一定的保证,也不需要向农民收取 保健费。尽管如此,这种方法在无锡惠北实验区还是进行了实验。至此,培养农民卫生员、建立三级卫生保健体系、以合作方式解决医疗费用都出现了,或者说中国农村合作医疗制度逐渐形成了。而刘纪荣没有看到这种国际背景,却把河北深泽县马户生村社 施药局 看作是合作医疗的萌芽。这种 施药局 实质上是中国古代慈善事业的一种延续,不论是否是社员都可以享用,体现了中国守助相望,患难相衅的传统互助精神,这跟现代的合作医疗制度似无直接的关联。
三、1949 年后合作医疗的演变 民国时期农村的卫生 实验由于时局的变化而中止,而此时共产党领导的边区也组织了农村的保健服务,成立了一些医药合作或卫生合作社。陈志潜指出, 那时南京政府已推荐定县模式为全国的农村卫生组织范例,不知道在共产党控制的地区那时关于他们创造性的工作的信息是否被利用了。 这 是他比较委婉的说辞,实际上,他认为后来的合作医疗就是采用了定县的做法。考察边区政府的医药合作社,可以发现,它们是在面临战争威胁的特殊背景下产生的一种临时性的措施。医药合作社是政府主导,群众自愿入股,盈利分红的模式,既与定县等卫生实验区的做法不同,也有异于后来的合作医疗制度。但是,这种以合 作方式来解决农村医疗问题,却为以后的联合诊所与农业社保健站打下了一定的基础。 1949 年后,农村基层卫生组织比较匮乏,主要有三种形式。
一种是国家办的区卫生所,另外两种是群众办的联合诊所和农业社保健站。1949 年前的医药合作社或卫生合作社,按照周寿祺的说法,1949 年后就叫联合诊所了,或者说联合诊所的前身是原来的医药合作社。 联合诊所实质上是医疗服务提供者之间的一种合作方式,主要集中在集镇上,分布不合理;巡回医疗和出诊缺乏经验和计划,所以远不能满足广大农民的看病需要。因此,在合作化运动中,有的农业社就自己办起了保健站,或是接办了联合诊所。保健站采用新的保健办法,有效地解决了农民的医疗卫生问题,受到了群众的欢 迎。农业生产合作社变为生产大队后,农业社保健站也成为大队保健站或保健室。在大跃进时期,生产大队保健站普遍建立起来。 1955 年,在农业合作化高潮时期,一些地方的保健站采取由社员交保健费和生产合作社公益金补助相结合的办法。如山西省高平县米山乡联合保健站,采取由社员出保健费的办法建立集体保健医疗制度受到卫生部的肯定,在全国部分地区得到了推广。据1958 年9 月13 日报道,河南省70%的公社已经实行或正在试行群众性的合作医疗。实质上与集体保健制度相差无几。1959 年12 月 卫生部附件有以下内容:人民公社目前主要有两种医疗制度,
一种是谁看病谁出钱,
一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。即交 保健费 的 办法,或 合作医疗 。其主要特点是:社员每年交纳一定的保健费;看病只交药费或挂号费;另由公社、大队的公益金中补助一部分。
我国制度移植的一个特点是,移植路径多采用局部 试点 ,然后总结经验,大范围推广的做法。通过中央权威号召或要求各地之间相互学习,减少制度学习成本以及制度移植不适应地方情 况的问题。合作医疗正是这样,1960 年,中共中央转发了卫生部关于全国农村卫生工作会议的报告及其附件,并要求各地参照执行。但是,由于卫生政策调整,合作医疗并没有得到广泛实施。直到1968 年湖北长阳县乐园公社的合作医疗事迹被报道后,合作医疗才在全国范围内推行。与民国时期不同的是,1949 年 后的合作医疗借助政治的力量得到全面推广,虽然几经起落,但始终得以存续。此外,为了克服经济困难、资源有限与农民巨大的医疗需求之间的矛盾,后来的合作医疗充分利用了传统的医疗资源,如不花钱的土单验方、针灸,随处可得的中草药,培养保健员与赤脚医生更注重数量的增加,也赋予更多的卫生任务,即不仅重视 预防,也承担起了治疗的责任。合作医疗的这种种变动与国内的政治经济形势变化密切相关。 新中国成立后,统一的国家政权保证了农村卫生的组织化与制度化的实现,同时,经济的困难又不得不采用中西医结合的治疗手段来挖掘传统医疗资源,并动员群众来承担一些卫生的责任。 由此观之,从民国时期到1949 年 后的合作医疗,其持续性是十分明显的。
一是中国是一个发展中国家,有限的医疗资源与群众的巨大需求之间的矛盾始终存在。通过组织群众自己的力量依靠预防保健与环境卫生,而不是依赖昂贵的医疗手段来改善农村的卫生问题,这成为实行合作医疗的一个内在基础或功能性需求。
另一个持续性是在组织医疗政策之间,包括 使用由城市医疗人员组成的流动医疗队,低成本合作医疗农村卫生保险项目,发展多样的短期培训和复训,教育项目增加数量和不断提高农村医疗人员的质量。当然,如前所述,这并不意味着东欧国家的合作医疗模式从民国时期到1949 年后是一成不变地沿袭下来。中国农村的极端贫困与疾病的盛行,还有可以利用的传统医疗资源,统一国家的成立,这一切都使合作医疗制度的内容与形式都有所改 变,这也体现出我国在乡村医疗制度上的创新与发展。然而,更多的学者把合作医疗的起源归于共产党领导的陕甘宁边区的医药合作社,正如刘纪荣所说,是一种 历史误会 。
由此可见,农村合作医疗制度是民国时期依照东欧国家合作医疗制度建立起来的一种农村卫生制度,在乡村卫生实验区得到进一步的发展,1949年后又在广大农村得以实施并不断改进、完善,所以,很难说合作医疗制度是由陕甘宁边区合作医药社发展而来的,更不用说是 新中国农民在长期与疾病的斗争中摸索出来的一个创举 。因此,合作医疗实质上是在国际国内双重因素的作用下产生的一种医疗制度。余新忠关于中国近代卫生史研究的回顾表明, 现有的一些探究中国近代公共卫生的研究,往往存在着割裂传统和近代之嫌,不能从内外两个方面多视角地来认识中国近代公共卫生的演变 。饭岛涉也认为,近代中国的卫生的 制度化 ,是在欧美各国及日本的殖民侵略中发展起来的,促进了政治制度的重组,并最终成为国家建设的一个方面。如果看不到这一点,只是片面强调自身的因素,很难说对合作医疗制度的起源认识是全面的,同理,反之亦然。
四、结语 道格拉斯?诺斯告诉我们, 制度的建立与毁灭并非发生在真空之中,而是人们长期以来从机会和价值中认知的结果。 合 作医疗正是在中国农村严重缺医少药的情况下所采取的一种有效医疗制度,这也是其得以发展的内在连续性的基础。但从外部因素来看,无疑是受到了国际联盟卫生组织的影响,尤其是把东欧国家农村合作医疗的成功经验移植到中国。不可否认,西方殖民国家的到来,给传统中国在卫生事业上带来了巨大的冲击。现代医学知 识、国家医学的理念与公共卫生制度的引入,使卫生日益呈现出国家化的态势。国民政府力图建立国家控制的医疗体系,并把卫生建设当作是民族国家建设的一部分。但是,由于国家未能实现统一,卫生事业国家化的任务并没有完成,这使得新中国得以在此基础上继续前行。

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