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非医保费用是否属于保险理赔范围 保险公司未尽说明义务被判赔付

因为被诊断出先天性疾病,襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出,投保一定要看清保险合同中的免责条款,先天性疾病不属于理赔范围。不过,某人寿保险公司表示,不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付,必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。  患类风湿关节炎住院获赔  从小生长在襄樊农村的小周,因家庭困难,小时候未注射相关疫苗,在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾,但意志坚定,希望通过自己的劳动养活自己。几年前,他拜在当地一位有名的根雕师傅门下,潜心学得一手好根雕手艺。  小周的父母看到小周有了自己的事业,十分欣慰。但其父母年事已高,觉得不可能陪伴孩子一生,还是感到担心。2007年,小周的父母为其在某人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元,并附加住院保险一份,以及意外伤害、意外医疗险,保额各一万元。  2009年12月,不幸再度降临在小周身上,小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后,小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付,但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了某人寿。  经某人寿理赔人员的认真核实认定,小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断,但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗,最终决定正常给付住院费用险。  拿到理赔款后,小周给某人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹,这次又检查出先天性腰椎疾病,无疑是雪上加霜。”小周感激地说:“幸好买了保险,保险真是雪中送炭。”  关注保险的免责范围  保险专家指出,对于一些生活中经常可能出现的伤害,投保人要判断是否能理赔,首先应该认真了解保险的免责条款。  像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。  众所周知,保险是对未确定的风险所提供的保障,而先天性疾病属于投保前已确定的风险,所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时,也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的,因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。  再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出,都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款,投保人需加大关注。  在小周的理赔过程中,某人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付,而是本着人性化服务,为小周寻找理赔的事实和依据的理念,从医院治疗资料入手,还原治疗事实,最终进行了正常赔付。  “很多客户都认为购买保险时容易,而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但某人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付,必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核,决不会随意拒付任何一个案件。”某人寿理赔人员说,该案就是有力的印证。

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