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交强险“非医保费用不理赔”这样的霸王条款无效

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投保时,保险合同约定“非医保费用不赔”,这项条款免除了保险人依法应承担的义务,而加重了投保人、被保险人的责任,该如何判定这项条款是否有效呢? 案例回放 2013年11月,李某为自己的小轿车向保险公司投保了交强险第三者责任险和车辆损失险等。保险合同约定,非医保费用不予理赔。 2014年5月9日,李某驾车与同向骑电动车的张某相撞,致张某倒地受伤。经交警部门认定,李某负事故全部责任。事后,李某支付了张某住院治疗的医疗费2.3万元,其中非医保费用1万元。李某在向保险公司申请理赔时,被告知不能获得足额赔偿,遂诉至法院。
庭审中,保险公司辩称,保险合同中明确约定,非医保费用不予理赔。因此,非医保费用不应由保险公司承担。 法院认为,保险合同中关于“非医保费用不赔”的约定,免除了保险人依法应承担的义务,且加重了投保人、被保险人的责任,因此该条款无效,保险公司应予理赔,判决保险公司赔偿投保人李某2.3万元。 法院说法 近年来,法院审理的保险合同纠纷案件中,有不少涉及对保险合同中“非医保费用不赔”条款的效力认定。保险公司往往主张应当依照合同约定,对非医保费用不予理赔;被保险人则认为该免责条款无效。保险法第19条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。
据此,保险合同中“非医保费用不赔”条款应认定为无效。 基本医疗保险制度具有社会福利性质,只保障公民最低水平的医疗需求,保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出,国家设定了基本医疗保险药品目录,对用药范围进行了一定的限制,一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同,它不具有公益性质,保费也远高于基本医疗保险保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费,却只按照基本医疗保险的标准进行理赔,明显减轻了其理赔责任。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条也规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确,只以治疗需要为原则,并未区分医保和非医保用药,只要是治疗必需的合理费用,赔偿义务人均须赔偿。 此外,治疗过程完全是由医疗机构决定的,采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗是投保人、被保险人无法选择和控制的。医院在治疗伤者时,有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命、恢复伤者的健康,即使使用了非医保药物,目的也是为了及时有效治疗伤者。因此,上述免责条款实际上是要求投保人、被保险人控制医疗过程,防止使用非医保药物,这无疑加重了投保人、被保险人的责任,因此该条款无效。

本文标签: 理赔 医保 保费 交强险
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