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苏州市劳动和社会保障局、苏州市财政局、苏州市卫生局、苏州药品监督管理局关于调整苏州市区2005医保年度医疗保险有关政策的通知

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市社会保险基金管理中心,吴中、相城区劳动保障局,各有关单位:
根据市委、市政府关于坚持以人为本、加快推进“两个率先”的要求,为进一步降低参保人员医疗费用负担,不断提高医疗保险待遇水平,经研究决定,对市区2005医保年度的医疗保险有关政策作如下调整:
一、增加退休人员个人帐户金额。自2005年4月1日起,市区退休人员的年度个人帐户调整增加80元,调整后退休人员个人帐户金额为70周岁以下每人每年 580元、70周岁以上每人每年630元;其中建国前参加革命工作的老工人每人每年980元。在此基础上,另行增加企业退休劳动模范的个人帐户,其中:国家级劳模增加400元,省(部)级劳模增加300元,市级劳模增加200元。
二、扩大医疗保险药品目录,降低药品自费比例。凡通用名已列入国家和省基本医疗保险甲类、乙类药品目录的,药品生产企业或定点医疗机构可直接至各医疗保险统筹地区劳动保障部门办理增补商品名的相关手续,各地劳动保障部门应及时办理;对现行医保药品目录中有自费比例的乙类药品进行整理,取消抗精神病药、麻醉药、止血药、抗凝血药与溶栓药、门诊器官移植抗排异药物、重组人红细胞生成素等专科药品及急救药品的自费比例;对其它有自费比例的药品整体下调比例,其中现自费比例为40%的下调为20%, 20%的下调为10%。
三、降低医疗保险诊疗项目自费比例。除进口、合资人工组织器官和体内置放材料的自费比例不变外,其它诊疗收费项目自费比例20%的下调为10%、40%以上的统一下调为20%。
四、将单纯性老年白内障超声乳化人工晶体植入手术列为门诊特定项目,并列入医疗保险统筹基金结付范围。为了帮助单纯性老年白内障患者及时通过手术复明,提高生活质量,同时规范白内障超声乳化手术收费管理,减轻患者的负担,对白内障超声乳化人工晶体植入手术的总费用实行限价管理,其中白内障超声乳化手术费用限价2800元,人工晶体费用限价400元,在此限价范围内由统筹基金给予80%的补助(具体内容见附件一)。
五、将健康体检项目列入医疗保险门诊结付范围。为了把健康保险的理念引入医疗保险中,从政策上引导参保人员主动进行健康体检,增强参保人员的预防保健意识,争取对疾病早发现、早治疗,将有利于疾病筛查的单项体检内容组合成健康体检项目,参保职工可持社会保险卡(IC卡)到具备体检条件的定点医疗机构划卡进行健康体检,劳动保障部门根据定点医疗机构申报的健康体检价格承诺选择体检定点医疗机构,并向社会公示定点医疗机构的承诺价格,方便参保人员自由选择(具体内容见附件二)。
六、本通知自2005年4月1日起执行。各定点医疗机构应认真做好参保人员健康体检和门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术的项目的对照工作,诊疗库对照项目名称分别为:门诊健康体检组套、白内障超声乳化加人工晶体植入手术费、门诊人工晶体费。
附件一:门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术诊治原则
附件二:医疗保险体检定点医疗机构名单及承诺价格
二00五年三月十日
附件一:
门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术诊治原则
一、诊断标准
列入门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术的对象是:单纯性老年性白内障。其临床诊断标准为:晶状体混浊影响视力,视力小于或等于0.3,且无严重全身性疾病及并发症。
二、诊断治疗医院
经市卫生行政部门批准设有眼科、具有相应执业能力的眼科主治以上医师和手术所需的医疗设备的定点医院,可申请为诊断治疗医院。
下列医院经市劳动保障部门审定,作为白内障超声乳化人工晶体植入术诊断治疗医院:
苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院总部(原市二院)、苏州市立医院北区(原市三院)、苏州市眼耳鼻喉医院、解放军一○○医院、吴中区人民医院,苏州工业园区娄葑医院。
三、审批手续
拟在门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术的参保人员,应由诊断治疗医院眼科主治以上医师在《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据,加盖医院疾病诊断证明专用章。参保人员可持申请表、本人医疗保险病历及IC卡到社保经办机构审核确认。
已办理长期居外医疗手续的参保人员,拟在门诊行白内障超声乳化人工晶体植入术的,应在当地指定医院进行诊断确定,在指定医院门诊进行手术。
四、费用结付
白内障超声乳化人工晶体植入手术作为门诊特定项目,实行限价管理。限价标准为白内障超声乳化人工晶体植入术费用(含除晶体外的所用费用)为2800元、人工晶体费用400元,已办理审批手续的参保人员在定点医院眼科门诊行以上白内障超声乳化人工晶体植入术时,可直接使用IC卡结付,在费用限额内,由医疗保险统筹基金结付80%的费用,个人自负20%。低于限额的按实际发生费用的80%结付。住院病人行白内障超声乳化加人工晶体植入手术按照本标准收费。
确因病情需要使用进口人工晶体,费用超过以上限价的,手术医师因事先书面告知参保人员,在征得患者的同意后,方可使用进口人工晶体,其超出门诊人工晶体限价的部分,按一般门诊费用结付,其中自负部分可按规定进入地方补充医疗保险费用累计。
白内障手术后确因病情需要继续住院治疗的,已结付的门诊特定项目费用应做退费处理,并入住院费用中结付。
居住外地的参保人员按本通知规定发生的白内障超声乳化人工晶体植入术的费用,由个人现金垫付后,凭《苏州市医疗保险居外医疗审批表》、本人门诊病历。IC卡、医疗费用清单、费用票据到市社保中心经审核后按规定结付。
五、医疗规范要求
定点医院眼科医师在门诊为参保人员行白内障超声乳化人工晶体植入术前,应认真核对其本人的《医疗保险病历》、《医疗保险证》和《社会保险卡》(IC卡),根据患者病情合理选择人工晶体,保证手术质量。手术后应在门诊病历上准确记录手术治疗经过,并将人工晶体条型码标签贴在门诊病历上。
确因疾病原因不适合门诊手术须住院手术的,须由主治医生填写特殊医疗审批表报医院医务科或医保办审核备案。
白内障手术费中包括术中麻醉、用药等治疗材料全部费用,不得再分解收费和另立收费项目。定点医院因发生以下行为之一而发生的医疗费用,医疗保险基金不予结付,同时将取消该医院白内障超声乳化人工晶体植入术诊断治疗医院的资格。
1、将眼科转给私人承包,发生的白内障超声乳化人工晶体植入术费用;
2、未办理审核备案手续发生的住院白内障超声乳化人工晶体植入术费用;
3、擅自提高手术收费标准,分解收费项目,增加参保人员负担和医保基金支付的;
4、以其它收费项目套换白内障超声乳化人工晶体植入术,骗取医疗保险基金结付的。
附件二:
医疗保险体检定点医疗机构名单及承诺价格
一、参保人员健康体检项目内容
1、各科检查;2、常规胸片(CR摄片存盘留号);3、心电图;4、B超(肝胆);5、血常规;6尿常规;7、血肝功三项(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷胺酰转酞酶);8、乙肝二对半;9、血脂二项(总胆固醇、甘油三酯);10、血肾功二项(肌酐、尿酸);11、血糖;12甲胎蛋白、癌胚抗原;13、妇女在此基础上增加妇科检查三项:子宫和附件B超检查、白带检查、宫颈涂片。
二、参保人员定点体检医疗机构名单及承诺价格
1、下列医疗机构健康体检承诺价格为男性不超过135元、女性不超过160元:
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第二医院
苏州市立医院本部(原市二院)
苏州市立医院北区(原市三院)
苏州市立医院东区(原市四院)
苏州市中医医院
苏州市第五人民医院(仅限男性体检)
2、下列医疗机构健康体检承诺价格为男性不超过125元、女性不超过145元:
苏州市金阊医院
苏州市沧浪医院
解放军100医院
苏州工业园区娄葑医院
苏州市同济医院
苏州市瑞兴医院
苏州高新区枫桥医院
苏州高新区横塘人民医院
苏州吴中区老年病医院
苏州虎丘医院
苏州化工职业病防治院
苏州吴中区长桥医院
苏州南门纺织职工医院
苏州虎丘医院虎阜路门诊部
苏州长风门诊部
3、鼓励各医疗机构在确保体检质量的基础上实施价格下浮。
三、相关要求
各医疗机构在为参保职工实施体检过程中,应严格按照诊疗规范要求,不得减少体检项目,不得降低体检质量,不得超过限价收费。对违反规定者,劳动保障部门将按照《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》予以处理。
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