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上海医保总额预付改革试点个别医院推诿病人,关于医保的一则消息

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切医保蛋糕上海请院长协商

上海医保总额预付改革试点三年,今年向全市推广,个别医院有推诿病人现象

中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条,不够精细。上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春

■点睛

目前,全国有40个城市试点医保付费改革。其中,上海(医保)总额预付制(下称总额预付)已试点三年。

近日,河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。

医保蛋糕要如何切分才更公平?上海寻找到一条院长协商的分配之路,而目前,上海已开始着手总额预付改革的精算。

■背景

2008年,全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁,但上海医保基金却已出现亏损。

此时,必须通过控制医保支出,减轻医保压力:总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。

总额预付比较容易做,铺开速度比较快。专家认为,在新医改尚未启动,缺少精细化设计之时,权衡左右,按总额预付,既有基础,又相对简单易行。

4月25日,结束了短暂的阴凉后,上海重新迎来闷热。

就在这天,一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办,咨询就诊问题。他情绪激动。

这名男子,只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院介绍来的患者之一。

说是介绍,其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵隔三差五地就要解决这样的事情。

华山医院最终选择收治,但同时,院方也建议病人们向政府部门投诉。

难分的蛋糕与被推诿的患者

一旦额度比较紧张,推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。

上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。

她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌,却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。

胡苏云认为,癌症手术费用大,耗费医保基金多,这才是医院推诿患者的主因。

2009年,包括华山医院在内的三家医院,成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。

负面效应像一道阴影,几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。

根据改革方案,医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度,各个医院又把分配给医院的限额,分解到了科室。

而每个科室的医保总额,又与有多少医保患者能报销息息相关。

以华山医院为例,确定每个科室的医保总额,首先要确定各个科室上一年的医保量,确定各自所占的比例,然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度,最终给出增加的比例额度。

看起来蛋糕容易切,但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进,甚至排着队,十平米的办公室显得更局促,大家都想多争取一点。

主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说,我们的就诊量太大,皮肤科又会说,现在扩建了,之前的基数太小。

资金有限,方案往往数易其稿仍难让所有人满意,但最终还是必须推行,做方案就常常想哭。王兵说。

一旦额度比较紧张,推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病,医院在收治时可能会有顾虑。一名专家分析说。

本文标签: 医保
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