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健康险条款规定介绍,条款不明导致官司打输

今年1月,董宏思被诊断为急性坏死性胰腺炎,并及时插管引流。董宏思两年前为康宁重大疾病保险投保了10万元。手术后,他到保险公司提交了相关理赔手续,但收到了《拒绝通知书》,经调查核实拒绝原因,属于其他情况。

保险公司认为,董宏思的插管引流手术不属于合同条款注释中提到的三种手术之一:坏死组织切除、局灶切除和部分胰腺切除,因此不能得到赔偿。董宏思则认为,上述三种都是治疗办法,随着医学的不断发展,对坏死组织还会有新的治疗方法出现,问题的关键应在于是否得了这种病。在索赔无果的情况下,董宏思向人民法院提起了诉讼,要求保险公司给付保险金10万元。

经审理,法院认这病属于保险合同约定的急性坏死性胰腺炎。虽然手术是引流的,但在合同说明中也达到了去除坏死组织的目的,这是最好的科学方案。法院最终判决由保险公司支付董宏思重大疾病保险金10万元,并承担相关利息和滞纳金。

重大疾病险常因保险双方对条款认识不统一而引发纠纷,从本案中可以看出,目前重大疾病险出险理赔过程中经常遇到的一些问题。

一是对重大疾病险的各种注释不够明确,容易引发纠纷和矛盾。在重大疾病险保险合同中,一般在每种大病后面都会有注释。但是,这些注释是否科学,应该如何理解,还没有一个量化的标准。

二是消费者购买重大疾病险时,通常关注的都是有哪些病可以保,哪些病不能保,而对于详细注释、理赔条件等却很少在意。董宏思就是在遭到拒赔后才仔细看了急性坏死性胰腺炎的注释。同时,有的保险代理人为客户推荐保险时,因受利益驱使,尽量吸引客户签定保单,对于大量的限制性的注释条款却常常避而不谈。而且,对于这些条款中晦涩难懂、专业性极强的术语,保险代理人本身也不甚明了,要向客户解释清楚实在是力不从心。

第三是重大疾病保险合同中的许多解释内容与科学的进步不同步。许多重大疾病已经存在了很长一段时间,而且术语也没有及时改变。有些规定不符合现代医学的发展和相应的疾病治疗。由于合同条款本身缺乏必要的弹性,这些过时的限制性内容便可能会造成双方的理解不一致。

本文标签: 健康险
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