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保险公司在车祸后如何赔偿医保外医疗费

两车相撞致一人受伤,保险公司在理赔时竟对医保范围外的医疗费拒绝赔偿。近日,常州两级法院都依法判决驳回保险公司的狡辩。

2007年5月6日7时左右,宋某驾驶货车在常州武进一路段与丁某驾驶的二轮摩托车发生碰撞,导致丁某受伤。

交警部门认定宋某担全责。另据介绍,宋某将货车挂靠在常州一家园林绿化公司名下。2007年3月14日园林公司向常州某保险公司对货车进行了投保

丁某后向武进法院起诉赔偿事宜,武进法院于2007年12月判决保险公司在交通强制险范围内给付丁某赔偿款58500元,宋某给付丁某赔偿款68657.72元,园林公司对宋某赔偿义务承担连带责任,宋某负担诉讼费580元。

在付清赔偿款后,园林公司就带着材料到保险公司要求理赔,但遭到拒绝。园林公司无奈之下委托常州百胜保险索赔咨询有限公司帮助维权。常州钟楼法院于去年7月16日受理该案。

保险条款中明确约定超出医保范围的医药费不予赔偿,因此申请法院对医疗费用的构成进行鉴定。”保险公司在法庭上为自己辩解。

“凡在医疗过程中,以保护病人之利益为目的所发生的必须费用,均应在保险公司理赔的范围之内。”常州钟楼法院据此于2008年11月依法判决被告保险公司限期给付原告园林公司理赔款69237元。保险公司不服一审判决,于去年11月向常州中级人民法院提起上诉;常州中级人民法院近日依法判决驳回上诉,维持原判决。

针对此案,常州保险索赔咨询有限公司认为,保险公司的拒赔理由实际是不成立的。

首先,医疗部门如何救治伤者,作为事故双方都没有能力进行干预,尤其是广大车主,本着救人第一的想法,医院来催款赶紧付款就是了,根本不可能对医生指手划脚。但是等到事故依法解决之后,要保险公司赔偿了,保险公司却要重新审核了,这显然是不合理的。因为医疗费依法是必须赔偿的,而保险公司却只能赔偿医保内的,那么医保外的就只好自认倒霉了,这与保险的基本原则——损失补偿原则是相违背的。保险公司会说侵权纠纷与合同纠纷是两回事,这是混淆视听,因为保险条款规定被保险人依法承担的赔偿责任保险人予以赔偿,所以在这里侵权纠纷与合同纠纷基本上是一回事,因此很多法院把这一类的侵权纠纷与合同纠纷一并审理。

其次,保险条款是保险公司单方面制定的格式合同,依照合同法的相关规定,这种无理免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。再次,依照保险法的相关规定,保险免责条款至少应当作明确解释,事实上保险公司基本没有做这项工作。

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