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超出基本医保范围的费用保险人应该理赔吗

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司法实践中,经常出现交通事故的受害人在医院进行治疗时,使用超出基本医疗保险范围的药品或器材,而保险公司保险合同规定仅对基本医疗保险范围内的医疗费用承担理赔责任,拒绝对超出部分理赔的案件。

笔者认为,只要受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,保险公司应当对被保险人理赔。原因在于:

一、保险公司的前述规定系显示公平的格式条款而无效。

我国合同法第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的,但这一事实本身并不能证明其合理性,人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛,且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时,并不能预见到受害人会受到何种伤害,也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究,其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断,即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。在被保险人对事故负全责的情况下,如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,应当属于保险公司的理赔范围。但保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制,使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”,这显然是不公平的。

二、保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。

一方面,保险公司在保险合同中对受害者所接受的医疗服务范围进行限制,目的是防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是,医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围,如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,保险公司仍拒绝理赔,明显有违诚信。另一方面,保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。假如法院支持了保险公司拒赔的做法,则被保险人今后在向受害人赔付之前,就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围,以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性,这势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾,从而影响到受害人的及时治疗,这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的。

三、实践中,保险公司因经常未对免责条款作出明确说明,导致该条款无效

。我国保险法第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向被保险人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”该条所称的责任免除条款应当包括两种情形,即明确的免责条款和隐性的免责条款。本文讨论的免责条款即属于后一种类型,其对医疗费用仅在基本医疗保险范围内承担理赔责任的规定,实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外。对此类条款,如保险公司未尽法定的说明与提示义务,应属无效。

本文标签: 理赔 医保 保险人 保险
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