今年以来,市社保中心通过医保实时监控系统对参保人员门诊联网结算分病种、分类别进行在线监控,捕捉到近千人医疗消费异常信息。目前,实时监控系统已经自动暂停了这些参保人员的医保卡刷卡结算资格,改为全额垫付报销方式。
经查实确属违规的年度内不再开卡。经过稽核人员进行相关数据分析、异常排查和历史数据分析后,发现这些医保患者存在冒名就医、办理虚假门诊特殊病登记、频繁就医、超量购药等多种违规骗保行为。
如：本市一企业退休职工刘某,今年年初办理糖尿病门特登记,从2月23日至4月26日仅62天购买了57支门冬胰岛素,按处方计算可用453天,其他用药也存在同样问题。另一位患者在办理完糖尿病门特登记后,分别到两家医院住院就医,但出院诊断中有关糖尿病的诊断和之前办理登记时不一致,经过稽核人员调取住院病历证实了该患者存在冒名就医等违规骗保行为。
按照《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》规定,参保人员就医、购药存在7种不诚信行为之一的,经查证属实,社保中心不但要依法追回骗取的医保资金,还要停止其刷卡报销,改为全额垫付报销。
对违规骗保情节严重的“疑点患者”,特别对以骗取医保基金为目的,肆意敛取医保卡,辗转各定点医疗机构冒名就医购药,违规倒卖药品,非法赚取利润的行为,坚决移送公安司法机关,追究法律责任。目前,社保中心已将这些“疑点患者”列入重点监控对象,稽核人员已陆续对这些“疑点患者”进行面对面约谈。通过约谈提高参保人员诚信就医意识,自觉退回违规资金,纠正违规行为。约谈后,已有300多人签订违规纠正《承诺书》。
据了解,参保人员停卡期间医保待遇正常享受,门诊、门特医疗费用改为全额垫付再报销。报销、就医程序为：单位参保人员将医保票据交给单位,再由单位到社保分中心进行报销；个人参保人员直接到参保分中心进行报销,住院就医需到参保分中心办理《住院资格确认书》。