尽管在国家政策的支持下,我国商业健康保险取得了一定程度上的发展。但是,目前我国商业健康保险发展仍处于初级阶段,按照国外的基本情况,寿险、健康险、养老险在人身保险中基本应各占30%,但我国的商业健康险现在仅占人身保险保费收入的10%左右。中国保监会人身保险监管部健康险处副处长李航总结道,商业健康保险在我国存在专业化经营起步晚,发展相对滞后的问题。
“健康保险是跨保险、医疗、社会等领域的综合性学科,对人才有更高的要求。虽然,这些年商业健康保险的发展引进了大量的医务工作者,但是到目前为止仍与社会和人群的需求、商业健康险的发展存在一定差距,健康险专业人才仍旧缺乏。”李航介绍道,由于缺乏相关基础数据,精算专业技术优势难以有效发挥。健康险专业信息系统还不能完全满足健康险业务对信息采集、数据统计、风险分析的专业探索。健康险核保核赔技术对风险的管控还基本停留在被动的事后风险评估阶段,需不断加强和完善主动的事前、事中风险防控技术。正是由于缺乏相关医疗费用和相关人群的数据,缺乏相关的行业三个目录的标准,大部分公司都不敢开发终端医疗保险。
除此之外,商业健康保险还面临很多外部的困难。“主要为认识不到位,定位不明确和医疗风险管控困难。”李航总结道,政府对于市场机制的认识还有待深化。现在商业保险介入基本医保和补充医疗保险出现困难,出现保险公司退出的原因就在于,其一地方政府和有关部门不能正确看待,认为商业保险公司的介入仅仅是为了营利；其二存在地方政府让商业保险公司买单的情况,导致商业保险公司长期亏损。 商业保险与基本医保边界不清晰,以及基本医疗保险保障水平呈无限提高趋势,北京、上海和中西部地区基本医保水平差距非常大。比如新农合筹资,上海已经到了1600元,而中西部地区却只有500元左右,较大的差距容易导致无限制地攀比,致使未来医保基金支出急剧扩张。
医疗风险管控难。医疗机构作为技术提供方,保险机构作为医疗费用提供方,共同为参保者提供服务,存在天然的合作基础。但是由于目前多方合作机制还未完全建立,医疗费用存在无序上涨的情况,同时由于医疗机构、社保部门和商业保险之间,没有建立信息发布和数据共享机制,商业健康保险产品开发和经营管理缺乏基础数据和信息支持。
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