1．选择性服务提供组织的概念
选择性服务提供组织是另一类重要的管理保健型健康保险组织。它是由一些医院或其他类型的医疗服务提供者与计划的发起人订立服务合同,以向该计划的参加者提供医疗服务的组织形式。选择性服务提供组织的发起人可以是医生、医院,也可以是第三方管理人,但最多的还是保险公司。大多数的选择性服务提供组织都提供综合性的医疗服务。与健康维护组织不同,选择性服务提供组织允许计划参加者使用该组织外的医疗服务提供者。
但是这样他们可能要支付更高的保费,分摊更高比例的医疗费用,负担更高的免赔额,所以实际上还是鼓励他们使用本组织网络内的医疗服务提供者。
选择性服务提供组织通过协议将医疗服务的服务方和消费方联系起来,它并不直接提供服务,而是作为中介人。选择性服务提供组织综合了传统型健康保险和HMOs的优点,对于网络内的医疗服务提供较高的补偿比例。既有效地控制了费用。又不像HMOs那样限制了被保险人对医疗机构的自由选择,有利于保证医疗服务的质量。
选择性服务提供组织支付医疗费用的方式类似于传统的健康保险计划,即通常也采取根据实际的医疗服务量进行补偿或按项目付费的方式,因此,医疗服务的提供方不承担任何财务风险。
但是,目前越来越多的选择性服务提供组织开始采用风险共担的付费方式,并开始对医疗服务的使用情况进行监督和控制。
2．选择性服务提供组织的特征
大多数选择性服务提供组织有以下特征：
(1)服务网络内的医疗服务提供者的数目是有限的；(2)计划参加者不一定非要选择规定的服务提供者,但选择网络内的服务提供者可以享受一定优惠；(3)计划参加者因为服务费用的降低节省了成本；(4)服务网络内的医生同意按照协商好的收费标准收费；(5)服务网络内的医生同意遵守选择性服务提供组织的医疗服务使用程序。
实际上,随着各类管理保健型健康保险组织的不断发展,它们之间的界限变得越来越模糊,某些健康维护组织吸收了传统型健康保险的特征,而许多选择性服务提供组织则进一步吸收了健康维护组织的特点,诞生了更多种类的管理保健型健康保险组织。