商业健康保险的一个重要特点就是经营中的风险高,健康保险的出险频率高,赔付额度义具有不确定性,医疗服务机构对健康保险的经营和风险控制也有举足轻重的作用,因而健康保险的风险控制较之人寿保险和其他非寿险业务要困难得多。
尽管保险公司可通过设置免赔额、支付上限、自付比例等风险控制措施来增加被保险人的费用和风险意识,在一定程度上抑制被保险人的医疗消费需求,降低医疗服务费用,但由于医疗服务是由保险合同中的第三方——医疗机构提供的,即使医疗服务的价格可由国家加以控制,医疗服务的数量和总的花费却仍然主要由医疗机构来决定,而医疗机构的利益与保险公司并不一致,这就必然造成医疗费用的超支和转嫁。所以,做好健康保险风险控制的关键,是要最大限度地使医疗机构和保险机构相互结合,形成利益共同体。只有这样,才能利用医院的力量最大程度地降低医疗服务成本,减少不必要的医疗服务,最终达到降低医疗保险赔付的目的。
最后,在制定健康保险发展战略时,各保险公司还要密切结合自身的特点拟订整个经营发展战略。如有的公司确定了大力发展健康保险,占领国内健康保险市场最大份额的战略,有的公司则根据健康保险经营风险较大的特点,提出了专业化经营的思路；有的公司强调与国外保险公司的合作,积极引进国外先进的管理技术和经验,有些公司则强凋自力更生．紧密结合中国国情来开拓健康保险市场；在对医疗机构的控制方面,有的公司强调建立完善的定点医院网络,以便为客户提供优质的诊疗服务,同时有效地控制各项诊疗费用,有的则认为要建立并完善自己的医疗服务网络,使之成为控制健康保险经营风险的有利工具。真可谓是仁者见仁、智者见智,而且当前还没有成熟的模式,但我们相信,只要正确地掌握了健康保险发展的客观规律,就一定能够保证整个健康保险市场开发工作健康、有序地进行下去。