健康保险是一类具有很多特性的保险,其保险合同有一些特殊的条款,主要包括：
(1)免赔额条款。免赔额条款是健康保险合同的常用条款,也是健康保险合同区别于其他人寿保险合同的主要特征之一。其基本内容是,当约定的保险事故发生后,在保险人给付保险金之前,被保险人必须自己先支付一部分医疗费用。即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。
(2)比例给付条款。
比例给付条款,又称共保条款,该条款规定对医疗费用中超过免赔额的部分,采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付办法。一般而言,被保险人需要自己负担一定比例的医疗费用,自付比例约为20％一30％,保险人承担余下的部分。
(3)给付限额条款。
该条款针对被保险人的医疗花费规定了赔付的最高限额。限额以内由保险人提供,限额以外则由被保险人自己负担。
(4)等待期条款。
等待期条款,也称观察期条款。设置该条款的目的在于减少被保险人的逆向选择和控制道德风险。该条款规定,在保险单生效后的一段时间内(这段时间称为等待期),如果被保险人因疾病而发生医疗费用支出或导致收入减少,保险人将不承担责任。等待期的时间视保险期限的长短而定,通常一年期的健康保险为31天,长期健康保险则为90～180天。
(5)受益人条款。
该条款规定健康保险合同的受益人一般为被保险人本人。如果被保险人死亡,其保险金将作为被保险人的遗产由其法定继承人继承。
(6)体检条款。
该条款规定在被保险人提出索赔后,保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检,以便确认索赔的有效性以及具体的赔付数额。体检条款主要适用于疾病保险和收入损失保险。