受理赔案后,理赔人员应立即了解出险情况,掌握第一手资料,首先认定以下事实,以便初步确认保险人是否应承担赔偿责任或给付义务。
保险合同是否仍有效力,是否有暂停保险或保险合同已被解除的情况。例如,美国的火灾保单规定：当其引起的危险增加时,或是所保建筑物空出或无人居住连续达60天以上时,保险效力即行停止。如在此情况下发生火灾损失,保险人不负赔偿责任。我国《保险法》第二十八条规定,被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任。第十六条规定：投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。在保险人采用以上解除保险合同的意外措施后,保险合同归于无效,而不必承担赔偿或者给付保险金的责任。
损失是否由所保危险引起,是否是保险合同所应承担的损失。例如,住院医疗保险,只有在疾病恶化至住院医疗后才给予补偿；单纯的火灾保险只保障因火灾而直接造成的损失,而因水灾造成的损失则不给予赔偿。又如某食品公司投保了水灾险,当年公司所在地区连降暴雨,泛滥成灾,导致道路交通完全中断,使该公司生产的大量食品无法及时运走,全部积压在仓库里,导致腐烂变质,蒙受了巨大损失,该损失就不是保险合同所应承担的损失。
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