健康理财保险的基本责任,主要是指疾病医疗给付责任,即对被理财保险人的疾病医治所发生的医疗费用支出,理财保险人按规定给付相应的疾病医疗理财保险金。由于健康理财保险具有保险风险大、不易控制和难以预测的特性,因此,在健康理财保险中,理财保险人对所承担的疾病医疗理财保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款,常用的条款有以下几种。
1. 免赔额条款
在健康理财保险中,一般对一些金额较低的医疗费用均采用免赔额的规定。这样做,一方面是金额较低的医疗费用,被理财保险人在经济上可以承受,同时,也可以省去理财保险人因此而投入的大量工作。另一方面,免赔额的规定可以促使被理财保险人加强对医疗费用的自我控制,避免不必要的浪费。
2. 等待期或观望期条款
健康理财保险合同生效一段时间后,理财保险人才对被理财保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。在此之前,尽管理财保险合同已经签订,但理财保险人并不履行给付义务。这一规定是对已经患病或在等待期或观望期中出现的疾病或发生的费用不予负责, 以防止可能出现的逆选择。
3. 比例给付条款
比例给付条款又称共保比例条款。在健康理财保险中,由于是以人的身体为标的,不存在是否足额投保问题,同时由于健康理财保险的危险不易控制性,因此,在大多数健康理财保险合同中,对于理财保险人医疗理财保险金的支出均有比例给付的规定,即对超免赔额以上的医疗费用部分采用理财保险人和被理财保险人共同分摊的比例给付办法。比例给付,既可以按某一固定比例(例如,理财保险人承担 %,被理财保险人自负 %)给付,也可按累进比例给付,即随着实际医疗费用支出的增大,理财保险人承担的比例累进递增,被理财保险人自负的比例累进递减。这样规定,既有利于保障被理财保险人的经济利益,解除其后顾之忧,也利于被理财保险人对医疗费用的控制。
4. 给付限额条款
由于健康的危险性大小差异很大,医疗费用支出的高低也相差很大,为了加强对健康理财保险的管理、保障理财保险人和广大被理财保险人的利益,一般对理财保险人医疗理财保险金的最高给付均有限额规定,以控制总支出水平。当然,在以某些专门的大病为承保对象的健康理财保险中,也可以没有赔偿限额的规定,但这种合同的免赔额比较高,被理财保险人自负的比例一般也较高。
健康理财保险的除外责任,一般包括战争或军事行动,故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废,堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。健康理财保险中将战争或军事行动除外,是因为战争所造成的损失程度,一般来讲是较高的,而且难以预测,在制订正常的健康理财保险费率时,不可能将战争或军事行动的伤害因素以及医疗费用因素计算在内,因而把战争或军事行动列为除外责任。而故意自杀或企图自杀均属于故意行为,与健康理财保险所承担的偶然事故相悖,故亦为除外责任。