不论是医疗费用还是收入损失,健康保险的保险责任必须具备以下三个条件：
(1)必须是人身体内部原因所致。健康保险所承保的疾病,应当是由于人体内在的生理原因所导致精神或肉体上的痛苦或不健全。若因饮食不慎,沾染细菌引起疾病,则不能简单视为外来因素。因为外来细菌引起的疾病,还是经过人体内抗体的抵抗以后,最后形成疾病的。因此是否存在明显外来的原因可以作为疾病和意外伤害的分界线。
(2)必须是非先天性的原因所引起。健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责任。由于先天原因使身体发生缺陷,例如视力、听力的缺陷或身体形态的不正常,则不能作为疾病由保险人负责。当然,如属遗传因素或潜伏较深的病症,在保险合同订立之前并未显现,!在合同持续有效期间才由潜伏转为明显的疾病,亦可列入健康保险的范围。
(3)必须是由非生理原因造成。在人的一生中,要经历生长、成年、衰老的过程,当进入机体衰老时期以后,也会自然地显示一些病健康、意外保险百事通态,这是人生必然要经历的生理现象。对每一个人来讲,衰老是必然的,但在衰老的同时,诱发出其他疾病却是偶然的,需要健康保险来提供保障。而属于生理上的原因,即人到一定年龄以后出现的衰老现象,则不能称为疾病,也不是健康保险的保障范围。