高红为自己向某人寿保险公司投保了重大疾病险,该保险公司经过审核予以承保,高红交纳了保险费,保险公司签发了保险单,双方保险合同成立。半年之后,高红感到不适,经北京市朝阳医院、人民医院、阜外医院诊断,一致认为其患有急性心肌梗塞。高红心想自己刚好有保险,算是不幸中的万幸,随即向寿险公司提出理赔,要求保险公司按合同给付保险金。
保险公司却拒绝给付,其理由是高红虽患有心肌梗塞,但其病症不符合保险条款中关于“心肌梗塞应同时具备的3项医学指标”的要求,根据合同规定,如不能同时具备上述3项指标,保险公司应当免除赔付的责任。
通过法医鉴定得出了不利于高红的结论：她所患的心肌梗塞确有一项不符合保险条款规定的指标。高红不服,要求按合同给付,她认为：在订立合同时,保险公司并未对“心肌梗塞应同时具备的3项医学指标”的规定作出详细说明,自己不知道3项指标的医学含义,因此该项条款应属无效条款。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出说明,没有清楚的交代。保险公司辩解说,订立合同时,公司已将免责条款对投保人进行了口头说明,该免责条款是有效的。
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