保险理赔是保险公司最为重要的业务环节之一,也是社会保障职能的重要体现,也是出现保险纠纷最多的环节。
我国《保险法》第二十五条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。”一旦被保险人收到了保险公司发出的拒绝赔偿通知书,则说明保险公司认定其提出的索赔请求不成立,不予赔付。这时被保险人如果对保险公司的决定不服,可以申请仲裁或向人民法院提起民事诉讼。即被保险人享有对保险人的行为提出质疑的权益。
我国《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”我国《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”这是因为：保险条款通常是保险人事先拟定好的、对其有利的格式条款,投保人、被保险人没有参与保险条款的制定。如果由于保险条款本身存在歧义造成投保人或被保险人的误解,从而引起争议,人民法院或仲裁机构自然应当作有利于投保人和被保险人的解释,否则,对投保人或被保险人来说有失公允。另外,需要注意的是保险公司未向投保人和被保险人明示的内容不得以公司内部条款解释为由约束被保险人。即被保险人如果认为保险公司的赔偿金额与自己预期的不相符,有权对赔偿金额提出异议。
此外,由于保险公司误用条款、计算错误等,也会造成赔偿金额错误。被保险人如果有充足的理由和证据,有权对赔偿金额提出异议,要求保险公司予以解释,必要时也可以向仲裁机构或人民法院起诉来保护自己的合法权益。