近年来,垦利县高度重视医疗保障体系建设,按照 保基本、全覆盖、多层次、可持续 的思路,以 人人享有社会保障 为目标,加快制度创新,在全省率先实现了医疗保障制度城乡全覆盖,参保人数已超过21万人。但同时也产生城乡居民基本医疗保险基金支出过快、连年透支并呈逐年递增现象,加重了县财政和社保经办机构压力。为解决这一问题,在上级部门的安排部署和县政府的支持下,垦利县人力资源社会保障局于2015年1月实行了城乡居民基本医疗保险(以下简称 居民医保 )付费方式改革。
一、基本情况
(一)改革的原因。2015年1月1日之前,垦利县居民医保主要实行按项目付费,虽然刺激了医疗消费,但导致部分参保居民频繁出现 小病大治 、 冒名住院 等现象,部分医院也出现了多开药、多检查、大处方等 过度 医疗服务行为,造成了医疗资源浪费及医疗费用不合理增长,这既是造成群众看病贵的重要原因,也是我县居民医保年年透支、增加县财政的负担的主要因素,居民医保付费方式改革迫在眉睫。根据国务院和人社部提出的实行医疗保险付费方式改革要求,积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付等多种基本医疗保险付费方式,抑制医疗费用不合理上涨。
(二)改革的内容。 垦利县借鉴先进地区经验,启动居民医保付费方式改革,内容分为 住院按病种分值付费结算 和 门诊按统筹标准付费结算 两大类, 住院按病种分值付费结算 是此次改革的重要构成部分,也是改革的重点。其 按病种分值结算为主,按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅 的复合式付费制度,不仅可以节约成本,解决群众看病贵问题,减轻参保人员经济负担,解除医疗保险赤字的后顾之忧,同时可遏制医疗机构过度医疗行为,降低了滥用抗生素危害,还利于加强对定点医疗机构的行政监管,节约管理成本,有效杜绝或防止医疗机构及其工作人员的不正之风,克服按项目付费的其他不足之处,有效促进医院管理科学化和医疗保险费用管理科学化。