张女士此前为自己投保意外伤害保险100万。3个月后,其在河北涞水县自然旅游休闲中心点燃篝火时不慎烧伤,并到304医院住院治疗,遂后向保险公司索赔意外烧伤保险金。
保险公司调查人员经事发地及客户就诊医院核实,意外事故属实,医院诊断明确。张女士总烧伤（躯干及四肢）面积达35%,其中III度烧伤面积8%,根据张女士投保的意外伤害保险条款中“意外烧伤保险金”、“意外烧伤”释义等,其III度烧伤面积8%,未达到该险种躯干及四肢“足10%”的最低赔付标准,故拒绝赔付意外烧伤保险金。
张女士认为其当时情况符合该险种约定的内容,保险公司应根据合同约定正常赔付保险金。因沟通无果,最终张女士将保险公司告上法庭。
调解要旨
人民法院开庭审理张女士诉保险公司人身保险合同纠纷案。矛盾双方各执一词,张女士认为,依据《保险法》第三十条规定：“对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此,保险公司应当承担保险责任,支付意外烧伤保险金100万元并额外给付累计已交保险费。
保险公司则认为,在保险合同中承保的意外烧伤应当仅指意外事故导致的Ⅲ度烧伤,此Ⅲ度烧伤的面积需要达到《意外烧伤保险金比例表》约定的比例后,保险公司承担相应的保险责任,并不是原告张女士主张的各程度烧伤面积之和达到《意外烧伤保险金比例表》约定的比例。
法官认为保险公司的主张存在一定的合理性,同时被保险人也确实因为意外烧伤遭受了很大的伤害,建议双方进行调解。后经诉调对接机制,协助法官共同努力,双方达成一致,保险公司赔偿张女士60万。