职工门诊就医报销指南【基本概念】 职工门（急）诊大额医疗补助是指参加本市城镇职工基本医疗保险、并按规定缴纳门（急）诊大额医疗保险费的参保人员,在定点医疗机构门（急）诊就医发生的可享受由基本医疗保险基金报销的待遇。 门（急）诊大额医疗补助作为单独一个基金来支付,主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用的问题。在全市各定点医疗机构（包括社区卫生服务站）,凡符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销。
【报销范围】 报销范围：在定点医院门（急）诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。 参保患者支付范围包括：门槛费、个人自负比例部分和增付部分、自费部分以及超出最高支付限额以上部分的金额。
【联网结算】 2006年11月本市实现了门诊医疗费联网结算,门诊医疗费联网结算是指参保患者到与社保中心门诊联网的医院就医后,在收费处只交自己应该负担的部分,其余费用,由医院与社保中心结算,省去了先由个人全额垫付资金再报销的环节。既减轻了参保患者个人和家庭负担,同时也减轻了参保单位收集整理医疗票据工作的压力。
【垫付报销】 目前,有两种情况还需要全额垫付再报销。 一是医院网络发生故障时,参保患者个人全额垫付,医院在门诊医疗费收据上加盖“网络故障,个人全额垫付”的印章； 二是社保中心端网络升级维护时,全市所有医院都需要全额垫付。 上述两种情况垫付票据,由参保患者到所在单位统一申报,个人缴费人员到参保分中心报销。
【特别提示】 已经通过门（急）诊医疗费联网结算的参保患者,当用药后出现不适、过敏等不良反应,需要改用其他药物的,可以对15日内已进行门诊联网结算的药费做退费处理。参保患者15日内带着社保卡、病历本、药品、处方、明细、收据到医院指定科室办理。 门诊联网医疗费办理退费,不能跨年度,别超过15天。医保个人账户小贴士医保个人账户是医疗保险管理部门为参保人员设立的专门账户,用于记录、存储个人账户记入资金,并按规定用于医疗消费,个人账户资金来源包括职工的个人缴费以及依据有关规定按照一定比例划入的部分,个人账户资金归参保人员个人所有和使用,经办机构只是负责记录和管理。
建立个人账户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容,目的是为参保人员积累资金解决其患大病后的经济负担。建立医保个人账户的关键在于发挥它的积累功能,职工可以在年轻、身体健康时通过缴费积累个人账户资金,到年老体弱时发生医疗支付时使用,从而达到积少成多,实现个人自我保障。如果参保人员每年有病没病都去医疗,个人账户随时消减,那么其累计功能即无法体现,真正患大病时个人经济负担将难以承受。因此,参保人要正确看待医保个人账户的作用,保护好个人账户资金就是维护自己未来的权益。