近年来,有一些不法分子利用门急诊报销恶意骗保贩药、并以此申请社会救助帮困金,损害了广大参保人员的合法利益。为了保障医保基金等社会资金的安全使用,现在,本市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用出现异常的账户将需要进行审核处置。（一）异常就诊频次1．月门诊就诊次数累计15次及以上；2．月门急诊就诊次数累计20 次及以上；3．月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；4．月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；5．年度门诊就诊次数累计100次及以上；（二）异常就诊费用1．月门诊费用累计5000元及以上；2．年度内门诊费用累计20000元及以上；3．年度内门急诊费用累计25000元及以上；（三）异常就诊行为1．同种疾病配取同类药品种数超常规；2．同种疾病配取同种药品累计用量超常规；3．结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
如果你的医保账户出现异常了,该怎么办呢？（一） 参保人员出现异常情形的,市医保监督检查所应当及时书面通知其接受病史及医疗费用等审核。（二）参保人员接到书面通知后,应当携带本人身份证、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料,在书面通知规定的时间内到就近或指定区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”）接受审核。如本人因故确实无法自行前往的,可委托他人代为接受审核,被委托人除需要提供上述凭证资料外,还须出具委托人的委托书和被委托人的身份证。（三） 区县医保办工作人员应当对参保人员的病史记录及门急诊医疗费用进行认真审核。经审核,参保人员有违反基本医疗保险规定行为的,应及时退回与违规相关的医疗费用；涉及行政处罚的,区县医保办应移交市医保监督检查所处理。（四）被审核人对区县医保办审核结果有异议的,可在10个工作日内向市医保监督检查所提出复核申请,市医保监督检查所工作人员应当予以复核。
如果大家发现恶意骗保的行为, 可通过上海医保962218热线进行有奖举报。让我们一起维护医保资金的正常运行！