医保稽核的难点与思考

浙江省温州市医保中心　
　1.医保欺诈违规界定难,缺乏强有力法律法规支撑 　　
　　迄今为止,我国还没有一套完整的法律体系来为反欺诈提供法律支撑,医保欺诈的概念目前还没有明确的法律定义。在具体行为定性时,不同部门对欺诈、违规行为界定存在争议,使得调查取证和联合打击无法深入,也使个别两定单位和参保人员不择手段地实施违规欺诈行为有了可趁之机。另外,对参保人员“骗保入刑”在具体实践中执行很难,往往由于当事人患有重病而难以得到惩处,需要上级部门进一步完善有关法律和制度。　　
　　2.违规行为判定难,医保监管稽核力量需要补位　　
　　医疗技术服务具有很强的专业性,在判定具体诊疗行为是否违规时各方认识很难达成一致;医保稽核人员没有行政执法权,对医保欺诈行为从立案、调查取证到查处,需多部门、多系统通力合作才能完成。“小马拉大车”的现象,使医保稽核面临力不从心的困境。医保经办机构普遍存在人手不足、专业人才缺少的问题,需要顶层引起重视,从培训、引进等多方面加强稽核队伍的专业化建设。　　
　　　3.利用互联网,确立“寓管理于服务之中”的医保监管理念　　　　今后,要实施利用互联网的优势,寓管理于服务之中,让医保违规无处藏身,推进医保智能监管平台建设。借助信息化手段和大数据分析技术,对参保人员在定点零售药店购药次数和费用异常进行提示,对定点零售药店药品的进、销、存进行网上实时监管,将医疗服务的事后监管向事前和事中前移,实现医保管理方式的重大转变,形成多角度、全方位的监控服务体系。