在人寿健康险种的理赔中,保险公司拒绝理赔最常用的条款是——“没有如实告知既往病史”。下面就是一个这方面的例子：
高女士与某人寿保险公司签订了一份终身寿险合同,附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身,交费年限为10年,年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中,高女士对“既往病史”作了“否”的回答,并签名确认。随后,高女士在保险公司指定医院进行了体检,体格检查表记载“有腹部手术痕”,原因为“绝育术后30年”,保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在高女士交付保费后,寿险合同开始生效。
去年5月15日,高女士遭遇意外事故,因骨折住进医院治疗,并于5月20日手术。6月6日,高女士伤愈出院,依据保险合同约定,她可获得5000元意外事故医疗理赔金,同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元,及住院杂项费2000元,以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说,也是一份安慰。但在她向保险公司提出理赔申请时,却被兜头泼了一盆冷水,对方生硬地告知：“不作理赔”。
原来,保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录,其上反映：“患者30年前有肾炎史……”因此保险公司认为高女士在投保时“隐瞒了病史”。得知情况后,高女士赶紧与医院进行交涉,经查,是一位医生对高女士的郊区方言发生误解,将30年前绝育手术疤痕当作了“30年前有肾炎史”,为此,医院医务处出具了会诊记录更正证明。
案例评析
作为救急救难的保险合同,是一种最大的善意合同。
高女士按照投保程序填写表格作了体检,保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单,意味着双方保险合同成立。高女士出险后申请理赔,并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明,上面有医院医务处及住院病区的公章,还有病区负责医生的签名,无论从形式还是内容,该证据均表明高女士投保前,没有患肾炎疾病的事实,因此也不存在“没有如实告知既往病史”的情况,所以保险公司应赔付高女士8960元保险金,双方达成的寿险合同继续履行。
在本案当中,如果高女士真的有隐瞒既往病史的情节,那对她来讲“交钱了不等于就保险了”,既往病史将成为她的理赔之痛。
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