社会保险现在已经得到了较大范围的普及,很多人为了完善保障也额外投保了商业健康保险。实际理赔时,两份保险如何发挥作用呢？
对同时拥有社会基本医疗保险和商业医疗保险的人来说,如何理赔能使自己的损失得到最大的补偿呢?
费用报销型
根据社会保险优先于商业保险的原则,应该由社会医疗保险支付后,保险公司对剩余部分医疗费进行理赔。
保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到的就是赔付数。
例如：发生的医疗总费用10000元,都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为(10000-100)*90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,所以两千元全赔。
不论是社保机构还是保险公司,都是凭发票报销的。所以要注意,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。
对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。
如在其他保险公司同时投保医疗费用保险时,被保险人应出具在其他公司的保险资料,原则上按照保险金额进行比例分摊,承担保险责任。
也可以在另一家保险公司先行理赔,根据被保险人声明,向其他公司提供相应证明、医疗费用发票或复印件,并且注明理赔金额。即使这家保险公司不予赔付,也照样注明。
如果是同一家保险公司同时投保不同系列医疗费用保险时,原则上参照上诉执行。但也可以根据客户需求,在任何一个系列先予理赔。
重大疾病保险和津贴型保险
这两个类型的商业保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。被保险人凭借医院开具的确证证明就可以,一次性获得保险金额,即时申请时还没有开始治疗。这样在第一时间能够有充足的治疗经费,保证了后续治疗可以顺利进行。
同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明,就能从保险公司获得理赔。
被保险人可以在得到重疾保险金或津贴后,还可以凭借医疗费用的发票向社保机构申请费用报销。
M6