为进一步完善新型农村合作医疗制度,逐步提高重大疾病保障水平,防止老百姓因病致贫、因病返贫,根据国家相关政策规定,2012年10月,省政府对新农合大病保险工作进行部署,并确定从2013年起正式启动实施。
(一)保障对象。新农合参合居民。新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,同时享受大病待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
(二)筹资标准。2013年,购买大病保险的筹资标准为每人15元。随着新农合筹资水平的提高,不断提高筹资标准,扩大资金规模,增强保障能力。新农合大病保险资金由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接列支,用于购买商业保险机构大病保险。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中筹集,不会增加财政和参合居民的负担。
(三)保障范围。在新农合政策范围内报销基础上,大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下,以上年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准,对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用,具体由省卫生行政部门会同承办的商业保险机构研究确定。2013年,新农合大病医疗保险范围内的病种有：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、中性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病。
(四)保障水平及补偿方案。新农合大病保险的补偿政策实际支付比例不低于50%。2013年1月1日起,大病保险资金对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿,个人最高年补偿限额为20万元。经招标确定,20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费用8000元以内(含8000元)部分报销17%,超出8000元的部分报销73%。
(五)补偿报销流程
1、符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民在即时接报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。
2、参合农村居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的,先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销,再到商业保险经办机构办理新农合大病补偿。参合农村居民办理新农合大病保险补偿需报送参合居民身份证或户口簿原件、参合证(卡)原件、医药费用明细清单、出院小结及诊断证明、新农合报销凭证及其他需提供的证明材料。
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