21日,省人力资源和社会保障厅、省发改委、省公安厅、省财政厅、省卫生厅、省食药监管局联合发布公告：《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（以下简称《办法》）自2014年5月10日起施行。
《办法》明确,隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院,造成医疗保险基金损失的,属欺诈行为。同时,对于并不鲜见的“过度治疗”,《办法》也明确：医疗机构提供不必要或者过度医疗服务,造成医疗保险基金损失的,同样属欺诈行为。
医保与百姓生活息息相关,也牵涉到多个部门、多个环节。《办法》对医保的各个相关单位、部门、环节中,造成医疗保险基金损失的欺诈行为做出了界定。《办法》明确,在医保基金征缴环节中,不如实申报用工人数、缴费工资等,或者不设账册,致使医疗保险缴费基数无法确定等行为,属于医保欺诈。医疗保险基金支付环节中,也就是市民刷医保卡的环节,将本人的卡转借他人违规使用、冒用他人身份违规使用,伪造或者使用虚假病历、处方、票据等,编造入院的真实原因办理虚假住院的均属于欺诈行为。
对于可以刷医保卡的定点医疗机构,《办法》将目前存在的多种“潜规则”认定为医保诈骗,例如,医疗机构允许“刷别人的医保卡住院”属欺诈,同时,自费药品或保健品食品申报为医保报销药品、提供虚假证明办理住院、将门诊病人挂名住院、提供不必要或者过度医疗服务的、擅自提高收费标准、违规收费等行为,均属于医保欺诈。刷医保卡还有一个很重要的环节是定点零售药店,《办法》明确：药店帮忙将卡内资金“变现”、帮非定点药店代刷卡,以及出售食品、化妆品、生活用品等刷医保卡均属欺诈。
值得注意的是,如果药店用医保卡买药的价格高于用现金买药价格的,也属于欺诈。《办法》规定,一旦发现医疗机构、药店或者个人涉嫌欺诈,将在15个工作日内进行书面核查,核查后认为欺诈事实存在的,将由社会保险行政部门查处。《办法》同时鼓励群众进行举报,经查证属实的将予以奖励。奖励金额设置了多个档次,举报案件涉及金额10000元以下的,奖励500元,根据金额增大奖金逐步递增,涉及金额40000元以上的,按涉及金额的5%进行奖励,最高奖励额度不超过10000元。
此外,工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理,也参照本《办法》执行。
M6