社区医保用药目录扩容之后,如何避免违规多拿药的行为？昨天,记者从北京市人力资源和社会保障局获悉,对于门诊费用异常的参保人员,北京已建立“约谈”机制,违规“倒药”将暂停社保卡使用,改为现金就医。
门诊费异常将约谈参保者
针对近期北京各社区医疗机构医保药品目录调整扩容,昨日,市人力资源和劳动保障局表示,将加强医保报销的监管。如果发现参保人员倒卖药品的行为,查实后,将暂停其社保卡的使用资格。
市人力社保局相关负责人表示,市人社部门已依托《北京市医疗保险审核结算系统》,实现了对参保人员个人门诊费用的监控审核。同时,各区县经办机构会根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”,对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。
每月,市人社部门会对参保人员就医费用数据进行监控,若发现门诊费用异常,北京市已建立“约谈”机制,由劳动监察部门同参保人员进行约谈。这种工作机制建立以来,截至目前已经约谈1300多人次,大多数被约谈过的责任人已能够端正就医。
定点医院就诊信息拟共享
数据显示,2012年,北京全市老龄人口达到250万,并以每年约10万的数量递增。“由于老年人体弱多病,医疗费用明显高于在职职工,并且在社区就诊的比重较高。”相关负责人表示,随着社区医保用药目录的调整,必然增加医疗费用的支出,因而科学管理基金尤其重要。
北京市人力社保局表示,下一步将加大对参保人员在社区就医的监控,利用信息和科技手段,加强对违规行为的监督检查及处理力度。
今后,参保人员的就诊信息还有望在不同医院之间共享。目前,市人力社保局正在研究进行医疗保险信息系统在定点医疗机构的互联互通的试点,届时,参保人员即使跨医院重复、超量开药,也能够被纳入监控范围。
个案
更改项目骗保 医院接罚单
朝阳区人力社保局介绍,一年间,朝阳对辖区内医疗骗保案件立案251件,停止社保卡使用11人,限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；追回医保基金11.16万元,罚款42.87万元。
其中,涉案金额最高的是某二级医院口腔科骗保案件。2012年底,医保监察大队接到举报,反映某医院涉嫌存在骗保行为。大队接报后,走访医疗机构,提取监控录像,筛查该医院医师李某的门诊日志后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内项目,骗取医保基金支出,造成基金损失4.7万元。
掌握证据后,大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元,并依法对其作出27.5万元的行政处罚。同时,暂停了李某的医保医师资格。据朝阳区医疗保险行政部门规定,医保医师资格第一次被停,半年后可以重新申请；第二次被停,两年后可以重新申请；第三次被停,将终身不可申请。