鄂尔多斯基本医疗保险医疗服务监控系统自今年6月建成投用以来运转正常,有效促进医疗服务精细化管理,推动医保费用监管由事后普查向事前预控、事中监管、事后重点稽查转变,防止定点医疗机构过度诊疗、超量用药、虚开药品等医保违规行为,进一步提高医保基金监管效能,保证基金安全有效运行。
结合鄂尔多斯的实际情况,鄂尔多斯确定了频繁就医、分解住院、过高费用等4大类规则,将全市各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员纳入监控范围,涵盖了住院、普通门诊、药店购药等医疗服务类型。该系统通过后台自动比对筛选医疗费用数据,提取疑点就诊信息,经办机构工作人员根据提取的疑点信息,审核并初步判断是否存在问题,对初步判断有问题的,指定人员进行稽核调查,根据调查取证结果得出稽核结论,及时将稽核结论和处理意见告知相关单位,问题严重的,移交相关部门处理。下一步,市医保局还将根据医疗服务发展需要,增加更多监控项目,进一步提升该系统效能。
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