对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
比如,使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品,则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款,主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的情形下,保险人只负责垫付抢救费用而对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的,不符合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法精神,与机动车交通事故责任强制保险的性质亦不符。基于防范道德风险和保障交通安全的考虑,保险人赔偿保险金后可向致害人追偿,由致害人负终局赔偿责任。
合同条款的文字表述应当尽量浅显易懂,避免前后矛盾。如在车损险条款中明确约定由于暴雨导致车辆受损属于车损险的理赔范围,同时又在免责条款中约定发动机进水不予赔偿,法院只能作出有利于投保人解释,以发动机作为车辆的一部分,如存在在暴雨中受损的情形,保险公司就予赔偿的结论。
声明栏中写明投保人已阅读并理解保险合同,保险人就尽到说明义务。法官说法对于在投保单中书面提醒投保人注意阅读保险条款,只是提示投保人对条款引起注意,而非对保险条款进行说明,故不能认为保险人履行了说明义务。对于要求投保人在声明一栏签字行为,声明中应明确指明哪些条款系免除保险人责任的条款,并明确对其相关概念、内容以及后果作说明,投保人已经充分理解。如仅笼统地在声明栏中写明投保人已阅读并理解保险合同的条款,并不能当然认定已尽到明确说明义务。过了犹豫期,对保险单视为无异议。
有些保险合同赋予投保人若干天的犹豫期,要求投保人在收到保险单后仔细阅读,如有异议可在一定时间内向保险公司提出异议,否则视为无异议,以此证明已尽明确说明义务。
法院认为,法律对明确说明的范围、程度方式等均进行了明确规定,而犹豫期并不符合法定明确说明义务的内涵,设定犹豫期并不能当然认定投保人阅读和理解了免责条款的内容。