26日,记者从烟台市社会保险服务中心获悉,烟台市基本医疗保险医疗服务监控分析系统在全市社保经办机构内正式启用。系统将对参保人员频繁就医、分解住院、过高费用等多方面进行监控,对过度诊疗、超量用药、挂床住院等医保违规行为说不。
目前烟台市基本医疗保险参保人数达280余万人,呈现出参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽的新趋势,人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。
从2012年开始,烟台市投资150余万元自主研发了基本医疗保险医疗服务监控分析系统,通过强化对各医疗机构的服务行为监管,对过度医疗服务、欺诈违规等问题进行全程监控。
记者了解到,据国家金保工程的总体规划,结合烟台实际确定了频繁就医、分解住院、过高费用3大类医保违规行为的监控规则,将全市500多家定点医疗机构、定点零售药店,以及执业医师和参保人员纳入监控范围,涵盖了住院、大病慢性病门诊、普通门诊等医疗统筹类型。烟台市基本医疗保险医疗服务监控分析系统将设置监控规则,通过后台自动比对筛选医疗费用数据,提取疑点就诊信息。
经办机构工作人员根据提取的疑点信息,审核并初步判断是否存有问题,对初步判断有问题的指定人员进行稽核调查,根据调查取证结果得出稽核结论,及时将稽核结论和处理意见告知相关单位,并纳入定点医疗机构的年底考核。问题严重的,移交相关部门处理。
下一步,烟台市社会保险服务中心还将根据医疗服务发展需要,增加更多监控项目,年内,完成医疗费用同病种同级别医院横向比对、同期医疗费用环比比对等监控规则的确定,进一步提升该系统效能。
市社保服务中心工作人员介绍,基本医疗保险医疗服务监控分析系统的启用,将更好地满足医疗服务精细化管理的要求,推动医保费用监管由事后普查向事前预控、事中监管、事后重点稽查转变,有效防止定点医疗机构过度诊疗、超量用药、挂床住院、虚开药品等医保违规行为。