为进一步深化医药卫生体制改革,提高城镇基本医疗保险的保障水平,减轻参保人员的门诊医疗费用负担,近日,山东省确定在全省开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点,并提出明确要求。
一是稳妥筹集门诊统筹基金。门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划入,单独列账管理,以收定支,收支平衡。门诊统筹的筹资可以低水平起步,随着经济的发展,逐步提高筹资水平。
二是合理确定门诊统筹待遇水平。试点初期,可先从慢性病、多发病、常见病起步。门诊统筹基金支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额由各市根据实际确定。
三是充分利用基层医疗卫生机构和中医药服务。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围。试点初期,门诊统筹基金原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善,逐步扩大到其他医疗机构符合规定的转诊费用。鼓励和引导参保居民充分利用基层医疗卫生服务,合理设置基层医疗卫生机构,促进基层医疗卫生机构与转诊医疗机构的分工合作,探索建立分级诊疗制度及转诊相关管理办法、标准,以及首诊和转诊就医管理办法,促进建立双向转诊制度。
四是探索建立适合门诊统筹基金控制的结算方式。探索实施总额预付或按人头付费等费用结算办法。发挥医疗保险团购优势,采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式,探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹基金综合管理办法,有效控制门诊医疗费用。
原实行城镇居民基本医疗门诊补助或建立了个人账户的地方,要过渡为门诊统筹模式。其他地方,2010年底前都要启动城镇居民门诊统筹试点。要切实加强经办能力建设,加强社区劳动保障平台与社区卫生服务机构的协作,认真研究解决工作中出现的新情况、新问题。