8月2日,作为全国医保监控系统建设省级试点地区之一的宁夏首次向社会公布：医疗保险监控系统自5月初试运行以来,监控系统筛查发现疑点3200个,监控人员检查165起,向市县医保经办机构转办26起,现场核查医疗机构6家,查阅参保人就诊收费记录近5000份,确定违规金额50余万元。“通过医疗保险监控系统,医保监控人员能够根据当前医疗保险制度运行中存在的过度医疗、不合理诊疗、分解住院等突出问题,通过数据筛查、异常排查、历史数据分析等方法,发现、跟踪、核查违规行为。”
自治区人力资源和社会保障局相关负责人介绍,近年来,基本医疗保险领域欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生,一些参保人员利用医保优惠政策和医保卡快捷的就医结算方式,频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定,编造病历、处方、挂床住院和虚假申报,套取医保基金,个别医师向参保人员提供过度医疗服务,造成了医保基金支出过快增长。医疗保险基金支出的不合理增长,严重影响了医疗保险运行秩序,损害了广大参保人员正常的医疗保险权益。
为保障基本医疗保险规范运行,维护参保人员的合法权益,今年1月自治区社保局成立医疗保险监控中心,主要承担参保单位或个人、协议医院、协议药店、医师、药师涉及医疗保险相关信息以及医疗保险支付结算情况的实时监控等职责。
在实际监控过程中,自治区医保监控中心按照“先城镇居民后城镇职工”的实施步骤,首先将全区各级医保协议医疗机构包括乡镇卫生院上传的医疗费用信息全部纳入监控范围,凡是医疗数据超过设定的监控指标,系统将自动筛选出来,工作人员根据系统提示进行实地核实查处,大大提高了监控效果。
目前,自治区社保经办部门正在着手与公安司法部门联手打击违规骗保行为,情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人,将被严肃追究法律责任。