2011年8月1日,北京市将在全国率先进行医疗保险按病种分组付费试点,标志着北京市医保付费改革进入新阶段。按病种分组付费,是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素,将住院患者分入若干疾病组予以定额付费,是国际上先进的付费模式。北京市历经8年准备,在病种分组的基础上,选择了组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的108个疾病组,在六家医保A类三级综合医院进行定额付费试点,定额标准以上一年同一病组医保患者的次均费用确定。
试点后,参保人员住院费用将分别由个人和医保基金支付,其中个人支付住院起付线以下、封顶线以上,以及制度内需个人按比例负担的费用；医保基金支付定额标准与参保人员自付费用的差额。按病种分组付费实施后,患者、医保基金、医疗机构三方利益达成平衡。一是不会增加患者医疗费用支出；二是将避免医疗保险基金不合理增长；三是将促进医疗机构加强精细化管理,减少过度医疗。同时,为避免因实行分组定额付费而降低医疗服务质量,北京市相关部门还将制定相应办法,按照临床路径指南规范医疗行为,进一步加强医疗服务水平的监管。