县级以下医疗机构政府不提供财政支持，医护技术人员难以吸引，或者没有发展平台。就像现在的某些地方，人们会失败。大型医院的扩张没有干预，市场也没有能力解决普遍进入的奇怪现象。没有有效约束机制，医疗保险支付是正确的。无论如何调整报销率，都无法达到分级、分期、双向双向转诊的目的。
第一次访问社区不再是一个口号，而是一个行动。卫生改革五年来，最重要的问题之一还没有得到解决。这就是医疗越来越集中在大城市和医院。全省的医生都很擅长把全国医疗转载到大医院看病。假如，未来五年全县看病到县医院能够实现，这无疑是医改的最重要突破！造成这种盲目看病的原因是错综复杂的，如果，盲目地指责病人不会看病这是教条主义；假如仅仅通过医保的支付比率来限制，而不努力提高基层医院的服务能力，这是形式主义。
广州市将进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构医疗保险报销率的差距，指导首次基层会诊。我不知道如何制定计划，但其目的无疑是通过支付手段干预盲人医疗，实现分级分段医疗。我记得某省领导了解到某个地区一卡走遍天下造成病人逆向流动时感叹不要再提这个口号了！
通过支付制度来限制病人流向无疑是一个重要的手段，但我们要注意医疗体制的整体性和可连续性。
我们要注意几个问题
一是医疗机构的服务能力。这种服务能力决定于医生的水平和可提供技术。报销比率限制的这种干预不管来自是政府的行政干预，还是来自保险公司的干预，前提是该在哪一级看的病，哪一级医疗机构有能力服务之！否则投保人不满，甚至弃保。如果，保险可以提供很好的服务，保证可以解决问题，哪怕保费贵一点，投保者的利益可以保证，他们就愿意继续。
二是监管部门的监管水平。监管的作用非常大和重要，可以说就是医改的重心。假如首诊医院可以解决的没有得到解决，是客观上没有服务能力呢还是医院主观上的不愿意？是因为基本药物制度等政策的限制和医疗技术准入的限制呢，还是病人主观上盲目迷信大医院？目前，有一些报销政策存在不少的缺陷，譬如只有住院才可以有服务，医疗服务或药品的报销问题等。
三是获得医疗技术的程度。现在我们注意到公立医院和私立医院之间的技术准入歧视。事实上，最大的障碍是二级医院、一流医院甚至家庭病房中能够解决的一些应用受到医院水平的人为限制。譬如肾透析，糖尿病的护理，中风的康复，甚至一些肿瘤病的治疗和手术的开展。