为了加强上海城镇职工基本医疗保险门诊医疗费管理,促进职工合理就医,保障广大参保职工利益,市政府日前批准了由市医保局制订的《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》。《监管办法》从9月1日起试行。
《监管办法》适用于对参保职工在全市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的高额费用进行的监管审核。其主要内容包括医疗保险管理机构对参保职工门诊医疗费用的日常管理、重点审核的情形、审核程序、审核终结后的处理办法。《监管办法》明确,医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常监督,通过医疗保险费用结算计算机管理系统,及时对参保职工的门诊医疗费用和就诊次数进行监测。同时,医疗保险管理机构接受个人、组织对有关参保职工门诊医疗不正当行为的举报和反映。医疗保险管理机构将对参保职工门诊就医中高频次、高费用等异常情况进行重点审核,审核期间门诊医疗费用暂时改变为现金结算。
审核终结后,将针对不同情形依法进行处理,其中有犯罪嫌疑的,将移送司法机关处理。为配合《监管办法》的实施,市医保局、市公安局还联合发布了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》。