医疗服务提供者是指为被保险人提供诊断及治疗的医疗机构或医务人员。这些医疗机构被称为“定点医疗机构”或“指定诊疗机构”。医疗服务的提供者即医院若想成为定点医疗机构,则需要向医疗保险的相关部门提出申请,在自身的医疗卫生设施、服务能力等通过社会保障部门、卫生部以及财政部门等资格审核后,与医疗保险机构签订合同,并规定双方的权利与义务。被保险人要想获得医疗费用的偿付,就必须到医疗保险机构指定的、与保险机构有合同关系的医疗机构或诊所接受治疗、配药。否则,被保险人将无法获得医疗费用的偿付。
病人在定点医疗机构就诊后,医疗机构根据合同规定对保险范围内的服务项目进行资金的结算,并在结算后交由医疗保险机构进行审议和核对,最后由医疗保险机构进行费用的支付。医疗保险机构收到合同医院的医疗费用支付申请后,组织专家对医院上报的清单进行审核,确保医疗机构对被保险人提供的是适当、合理的医疗服务。一旦发现不合理的现象,则将合同医疗机构的申请驳回,只对那些在医疗保险范围之内、符合医疗常规的行为进行支付。
医疗保险机构虽然是经办医疗保险业务的主体,但是许多重大的政策问题和制度性规划还需要政府的干预和调节。随着我国的现代医疗保险制度的建立和完善,政府运用经济、法律、行政等手段逐渐参与到医疗保险系统中,并发挥重要的作用。在医疗保险的运行中,政府具有不可推卸的责任,需要发挥其职能,规范医疗保险市场秩序,监督医疗保险的运行,维护和协调医疗保险三方主体的关系,保证医疗保险系统的正常、有序运转。总之,医疗保险市场是由多个要素组成的系统,只有各部分相互配合、有机运转,才能保证医疗保险市场持续、健康发展。