本市许多参保人员近日不断给市劳动和社会保障局及本报编辑部来电来信,询问实施医疗保险中看病如何报销。昨天,记者专门采访了市劳动保障行政部门的有关负责人,请他举例详细介绍了门（急）诊、住院看病医疗费用报销的具体办法。
这位负责人介绍,参保人员在定点医院门（急）诊看病的医疗费用,先由个人账户支付,个人账户不足支付的由个人自付。
一个年度内医疗费用超过８００元后,超过部分由社会保险经办机构报销的比例为：在职职工５０％；退休人员不满７０周岁的为６０％；年满７０周岁以上的为７０％。医疗费用超过５０００元以上部分的,社会保险经办机构不予报销。这位负责人举例说,职工赵某一年内患病在定点医院门（急）诊就医花医疗费用２０００元。８００元以内的由个人账户支付,超过８００元以上的１２００元,统筹基金为赵某负担５０％即６００元,赵某需要自己支付６００元。
如果赵某是不满７０周岁的退休人员,统筹基金为其负担１２００元的６０％即７２０元,自己需要支付４８０元。如果赵某是满７０周岁以上的退休人员,统筹基金为其负担１２００元的７０％即８４０元,自己需要支付３６０元。这位负责人说,参保人员住院看病,按规定预交部分费用,用于结算自付部分的医疗费,多退少补。
在一个医疗保险年度内,参保人员第一次住院的统筹基金起付标准为上一年度社会平均工资的１０％；第二次及以上住院的为３％。在此原则基础上,依据医疗机构的不同级别,确定了不同的起付标准。
２００１年,参保人员第一次住院的,统筹基金起付标准为：一级医院９００元；二级医院１１００元；三级医院１３００元。第二次及以上住院的,统筹基金起付标准为：一级医院３００元；二级医院３５０元；三级医院４００元。统筹基金支付的医疗费用的最高限额为上一年度社会平均工资的４倍,２００１年为４４０００元。
起付标准以上、最高支付限额以下部分,统筹基金支付比例为：在职职工８５％；退休人员９０％；建国前参加革命工作的老工人９５％。
例如,职工王某于２００１年１１月１日至１２月３０日在某三级医院住院两个月,属于第一次住院,符合规定的医疗费用总计３８０００元,统筹基金为他支付３８０００元减１３００元所剩的医疗费的８５％即３１１９５元,个人自付３８０００元减３１１９５元即６８０５元。如果王某是退休人员,统筹基金为他支付３８０００元减１３００元所剩的医疗费的９０％即３３０３０元,个人自付３８０００元减３３０３０元即４９７０元。如果王某是建国前参加革命工作的老工人,统筹基金为他支付３８０００元减１３００元所剩的医疗费的９５％即３４８６５元,个人自付３８０００减３４８６５元即３１３５元。