商业医疗保险已经被百姓所接受,它弥补了社会基本医疗保险的不足,但随之而产生的理赔纠纷与医患纠纷也日渐增多。本文将临床工作中易产生上述矛盾的有关问题作一总结,分析原因并提出解决办法,以达到维护患者合法权益、减少医患纠纷的目的。
在临床工作中,经常收治一些商业医疗保险投保患者,发现被保人在理赔过程中处于弱势地位,有时合法权益得不到维护,进而迁怒于医院。作为临床工作人员,有必要在工作中提醒患者维权,减少医患纠纷。
商业医疗保险指由商业保险公司承保的人身医疗保险,是与社会基本医疗保险相对而言的,是基本医疗保险的有利补充。各保险公司医疗险种不同,大体可分为:重大疾病、意外伤害、住院医疗、住院安心附加险等。多数附加险种,只能在已购买了主险的基础上购买,保费不返还。一旦被保人发生疾病,则按约定保额赔付。
由于我国现阶段保险公司的后续服务不到位,保险条文过于专业化、晦涩难懂,被保人往往不甚了解自己的合法权益。同时,因为保险公司并不像基本医疗保险中心那样与医院签订合作协议,并对基本医疗保险被保人的就诊、住院等做出详细的规定,致使医务人员对商业保险缺乏相应的了解,不能及时地提醒患者规避一些理赔误区,造成患者理赔困难,合法利益得不到有效维护。这些情况有时会影响医患关系,严重者甚至引发医疗纠纷。现把工作中经常遇见的一些有关商业保险的问题总结如下,供广大同仁商榷。
1 姓名、年龄、出生日期等一般项目准确无误
投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人代写,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。